探析极外型腰椎间盘突出症治疗模式
【摘要】极外型腰椎间盘突出症临床少见，容易误诊。Osborn报告误诊率30%[1]。而且多数极外侧型椎间盘突出症患者临床症状较重，非手术治疗不能缓解[2]。该病多发于L4、5间隙，其次为L3、4间隙[3]，本组病例L5S110例，占40%，与所见报告有所不同[4]。
【关键词】腰椎间盘突出症,外侧型,手术治疗
极外型腰椎间盘突出症，是指椎间孔型和椎间孔以外腰椎间盘突出的总称，临床少见，约占腰间盘突出症的1~11%。2000年1月至2005年1月，作者收治25例，报道如下：
1临床资料
11一般资料
本组25例，其中男9例，女16例;年龄35~60岁，平均42岁。病史6个月~3年，平均1年3个月，5例有腰部外伤史，突出间隙：L3、43例，L4、512例，L5S110例，左侧11例，右侧14例，8例伴有侧隐窝狭窄，黄韧带肥厚，4例合并有侧后方突出，3例合并有邻近间盘突出。本组25例均具有较为剧烈的下肢疼痛，腰痛不适12例，下肢麻木11例，腰椎旁深叩痛25例，直腿抬高阳性13例，股神经牵拉试验阳性10例。
12影像学表现
所有病例均经X线片、CT检查，16例病人进行MRI检查。其X线片见相应间隙有程度不同的狭窄增生退变，无明确定性意义。CT示，相应平面椎间孔内，孔内外有CT值与椎间盘相同密度影。MRI示，水平位示相应平面椎间孔内、孔外有与间盘相连续的突出影，冠状位相应神经根腋下有突出间盘信号影，同时神经根移位、变形。矢状位示椎间孔内有低信号团块影，脂肪信号和神经根影消失。
2治疗方法
⑴ 保守治疗1例给予休息、理疗、口服药物。
⑵ 手术治疗后正中切口入路16例，术中常规显露椎板，并将椎旁肌部分横断，剩余部分用椎板拉钩向外牵开，显露横突间韧带，其前方或深面即为脊神经，轻轻向外牵开张力较大的脊神经，切开纤维环，用弯刮匙刮探椎间盘，仔细取出突出的比常规椎间盘摘除量偏少的髓核组织。合并有侧隐窝狭窄，黄韧带肥厚，侧后方突出及邻近突出者，亦同时椎板间开窗处理。后正中旁切口入路8例，适合于单纯孔外型突出者，切口自棘突旁开2 cm切开，顺多裂肌与最长肌间隙显露横突间韧带，切开该韧带显露脊神经，找到突出的髓核组织，小心摘除之。
3结果
全部病例随访2~5年，平均3年4个月。优19例，腰腿痛症状消失;良3例，腰腿痛症状基本解除，阴雨天轻微不适。可3例，术后症状改善;差：腰腿痛症状无改善或加重。本组病例无差病例。保守治疗病人结果属于良，全部病人无复发和腰椎不稳发生，见图1。
4讨论
41术中所见与思考
极外型腰椎间盘突出症的影像学表现与常规腰椎间盘突出症不同。手术处理亦不相同，有待进一步提高认识，特别是年轻医生，缺乏经验。作者最初1例病人，手术中常规椎板间入路，尽管主观上多向突出侧方夹取髓核。术后症状不能缓解，术后两周改用椎板侧方入路取出髓核。术后腰腿痛症状缓解，随访结果优。因此有必要强调，突出位于时钟3点和4点;8点和9点位时，最好经椎板外入路，才能取净突出髓核及纤维组织，而椎板间入路很难发现和取净病变髓核，椎间孔外突出髓核体积小，纤维环脊神经张力大，彼此移动范围小，加上此处脊神经无硬膜包绕，这可否解释为本病症下肢疼痛剧烈的原因之一。当然脊神经对机械压迫和化学介质更敏感亦不排除。另术中亦发现脊神经水肿、增粗、充血不及椎管内间盘突出所致神经根明显。这可能与椎管内神经根有硬膜包绕，或神经节的存在有关。图1患者，女，41岁，L5S1左侧极外型椎间盘突出图1a术前腰椎正位片图1bL5S1椎间盘左侧突出(箭头所示)图1c术后腰椎正位片，L5左侧横突及S1左侧骶骨岬部分切除42手术切口入路
极外型腰椎间盘突出症手术入路的选择非常关键，夏梦红等[5]根据影像学突出物的位置将极外侧型椎间盘突出分为3型：神经根管型、外口型及混合型。椎间盘突出的类型及是否合并有椎管内其他病变是手术入路选择参考依据，单纯极外型腰椎间盘突出症位于时钟3点和4点;8点和9点位时，选用后正中旁切口，椎板外侧缘入路。创伤小，手术简单，不干扰椎管，不影响脊柱稳定性。合并有椎管内病变者，采用后正中切口，切断部分椎旁肌，椎板外侧入路，可处理极外型间盘突出，联合椎板间入路亦可处理侧隐窝狭窄，侧后方突出，黄韧带肥厚，或邻近间隙病变，另外椎板间和峡部外缘的联合入路，还可牵动神经根，进一步明确手术间隙是否有误。
43L5S1极外型突出的处理
本组病例L5S1间隙占40%，有必要谈一下手术过程。L5S1间隙与其它腰椎间隙有很大不同，L5横突下方是骶骨翼。有些病人两者间隙很小，甚至没有间隙，横突间韧带亦被髂腰韧带所替代，该韧带较横突间韧带强壮。另外由于是腰骶交界处，位置深在，脊神经被骨骼覆盖，手术难度大，作者称之为“石头里面挖鸡蛋”。手术取后正中切口，凿除骶骨翼上缘05~1 cm，咬除L5横突下1/2～2/3，及S1上关节突外缘，开窗满意后，切除或掀起髂腰韧带(横突间韧带)，在其下方脂肪里仔细辨认脊神经，连同伴行血管轻拉、轻牵，此处神经根张力大，活动范围小，切开纤维环，取出变性突出的髓核组织。
【参考文献】
[1]Osborn AG,Hood RS,Shery RG,et alCT/MRI spectrum of far fateral and anterior funbosacral disc herniation[J]AMJ Neuro Radio，1989,9:775
[2]孙风翔，张文祥，季祝永，等极外型椎间盘突出症发病机理及临床探讨[J]中国矫形外科杂志，2003，7：494-496
[3]Wang OP，Lee NS,Zhang Y,et alExtre lateral lumbar disc herniation[J]Spine，1997,22:701
[4]陶天遵新编临床骨科学〔M〕北京：科学技术出版社，2002,1463
[5]夏梦红，王建忠，梅芳瑞极外侧椎间盘突出症的特征及分型-附36例报告[J]中国矫形外科杂志2005，13：817-819
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