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严重肝损伤的术式选择

作者: 来源: 日期:2014-09-25 22:47人气:

  【摘要】 目的 探讨严重肝损伤的术式选择。 方法 总结2001年1月~2006年12月收治的54例严重肝损伤的临床资料。其中Ⅲ级29例,Ⅳ级15例,Ⅴ级10例;并肝后静脉损伤5例,全部行开腹手术治疗。 结果 治愈42例(占78%);死亡12例(占22%);术后并发症29例(占54%)。 结论 正确的术式选择是提高严重肝损伤治愈率的关键。

  【关键词】 肝损伤;手术方式;并发症

  肝损伤在腹部外科中很常见,严重的肝损伤常伴有重度的失血性休克,如处理不及时或不当,可造成死亡[1]。现将我院2001年1月~2006年12月收治的严重肝损伤54例手术方式的选择报告如下。

  1 临床资料

  1.1 一般资料 本组54例,其中男41例,女13例;年龄6~73岁,平均年龄为38.5岁。致伤原因:交通伤28例,刀刺伤9例,坠落伤9例,挤压伤8例。受伤至入院时间为20~90 min。入院时均处休克状态。有脑外伤3例,合并肋骨骨折27例,血气胸19例,脾破裂13例,小肠破裂5例,骨盆骨折7例和其他骨折5例。

  1.2 诊断方法 右下胸及上腹部外伤史;床边B超检查提示:肝脏损伤和腹腔积液,行诊断性腹腔穿刺,均抽到不凝固的血液。

  1.3 治疗和分级 入院后予快速输液和做好术前准备,送手术室急诊剖腹探查。取右肋缘下切口进入,根据肝脏损伤程度,进行分类及选择手术方式。详见表1。

  1.4 结果 本组54例严重肝损伤治愈42例,死亡12例。详见表2。

  2 讨论

  肝脏是腹腔最大实质性器官,组织脆弱,血管丰富,且双重脉管系统供血,极易损伤而致破裂大出血,患者很快因失血性休克而死亡。目前严重的肝外伤病死率为31%~76%[2],一部分患者甚至因出血凶猛来不及救治即死亡。抢救这类患者,除术前快速补充血容量抗休克及处理其他合并伤外,关键是术中手术方法的选择,这对降低手术的死亡率,减少术后并发症有极其重要的意义。

  2.1 肝脏损伤的分类和主要术式方法 按1994年美国创伤外科学会(AAST)制订的标准将肝脏外伤分为6级。Ⅲ,Ⅳ,Ⅴ,Ⅵ为严重肝外伤,临床所见只有Ⅲ,Ⅳ,Ⅴ三种类型。目前常见的手术方式有以下几种。

  訛单纯缝合。明胶海绵填塞止血加缝合,适合于深度在1~3 cm的肝实质损伤,且无搏动性出血。但对严重肝脏损伤患者是不适合的,本组有4例患者进行此术式,且2例术后出血,行再次手术-清创性肝切除术,才控制出血。严重的肝损伤,绝大多数伴肝内管道撕裂,如不给予结扎,术后易再出血及出现胆瘘等并发症。

  訛清创缝合。此术式需切除肝裂口两侧的肝组织,显露创面,有利结扎断裂血管、胆管,避免再出血和胆瘘。但比较繁琐,适合裂口范围不大的,如Ⅲ级肝损伤患者。清创缝合术后易形成死腔、血肿、继发感染。我们的常规是:在缝合前填入网膜,消除死腔,本组有7例患者使用此方法,出现肝脓肿和膈下感染各2例。此术式对需保留更多的肝组织的患者也是非常有效的。

  訛肝动脉结扎术。在肝内创面有多处搏动性出血或整个肝脏广泛裂伤,致无法控制性的大出血时,实行肝固有动脉结扎术,对减少术中出血,降低手术风险,是非常有效的。我们运用6例,且配合其他术式,获得满意效果。

  訛肝切除术。肝切除术包括规则性肝叶切除术和清创性肝切除术两种术式。规则性肝叶切除,常需切除一些正常的肝组织;在行规则性肝叶切除术时,需解剖第一肝门,费时,在严重肝损伤这种危急的情况下,是不适合的。本组仅1例,当时为了显露肝后腔静脉,最后死于失血性休克。清创性肝切除是将局限性一侧肝脏的广泛星芒状损伤、肝实质离断失活和一侧粉碎性损伤给予切除。本组33例实施此手术,占整个手术的61%,再出血和胆瘘的发生率很低(见表2)。目前对严重的肝损伤,开展此项手术逐渐增多。此项手术主要特点是:清除失活和游断的肝组织;彻底结扎肝内三套管道系统。这对减少术后再次出血、胆瘘等并发症有其重要的意义。

  纱布填塞。此法对肝脏广泛撕裂伤,病情危急且复杂者,较实用。我们主张用带蒂大网膜或医用止血胶隔开,外加纱布填塞。运用11例,于术后5~7 d取出纱布,5例无法控制出血死亡,其余6例均治愈。有5人次出现膈下感染和胆瘘。纱布填塞因术后并发症多,曾被放弃,但近10年来仍被外科医生运用,特别是在肝脏大出血的情况下,仍不失一种有效的止血方法。Beal[3]曾对14例肝静脉损伤和6例肝后下腔静脉损伤实施肝后填塞止血,患者全部生存,疗效非常满意。有关肝后静脉损伤问题,因出血凶猛,病情复杂危重,有时修补不易成功,稍不注意易将裂口撕裂过大,加重出血,如术中发现肝后腔静脉和肝静脉损伤是肝裂伤的延续,裂口较小,静脉两侧又有肝组织,可用手将两侧的肝组织对拢就能止血。在清创性肝切除过程中,我们处理3例,2例获得成功,1例无法控制出血死亡。对裂口大,血流动力学不稳定者,如用纱布压迫仍无法控制出血,有条件的话,可分步行全肝血流阻断下进行修补术。据周日光等报道[4],效果满意。

  1992年Reed报道采用Polyglycolic acid或Polyglactin制成的可吸收筛网加压包裹肝脏,治疗14例获得成功[5]。用筛网包裹处理的肝外伤,患者的病死率为25%~37%,且易再出血和胆瘘。我们认为:对肝脏Ⅲ,Ⅳ,Ⅴ级损伤的患者,因有肝实质内比较大的血管和胆管断裂,用包裹的方法不能很好地处理断裂的脉管和胆管,容易引起再出血和胆瘘,目前此项技术开展得很少。

  2.2 介入技术在肝外伤的运用 国外采用介入治疗,运用到肝外伤已有30多年的历史。肝动脉栓塞(transcatheter arterial embolization,TAE)目前已成为治疗肝脏损伤出血的一种有效的治疗方法之一,但它只适用于血流动力学相对稳定的严重肝脏损伤的患者[6]。国内对肝脏损伤出血开展介入工作较少,只有对肝外伤术后再出血进行动脉栓塞治疗的报道[7];且肝脏是二套脉管系统供血,对创面撕裂大,易合并大的门静脉分支的损伤,仅依靠肝动脉栓塞还远达不到止血的目的,术后容易发生再出血、感染和胆瘘等并发症。目前,我们已开展对严重肝损伤引起的大出血行快速介入肝动脉栓塞,暂时控制出血后,进行急诊剖腹探查术的工作。此法预期可明显减少肝脏损伤的出血量,降低手术风险,是治疗严重肝脏损伤的新的有效方法之一。

  【参考文献】

  [1] 董家鸿. 肝外伤治疗现状[J]. 中华创伤杂志,2000,16(2):71-72.

  [2] 申耀宗. 肝外伤的血管内介入治疗[J].医师进修杂志,2000,23(8):3-5.

  [3] Beal SL. Fatal hepatic hemorrhage: an unresolved problem in the management of complex liver injuries[J]. Trauma,1986,26:698-703.

  [4] 周日光,吕新生,韦杨义.肝外伤伴肝后静脉损伤的处理[J]. 中华创伤杂志,2003,19(5):290-292.

  [5] 黃洁夫.腹部外科学[M].北京:人民出版社,2001:1085-1090.

  [6] Nijhof HW,Willemssen FE,Jukema GN. Transcatheter arterial embolization in a hemodynamically unstable patient with grade Ⅳ blunt liver injury is nonsurgical management an option [J].Emerg Radiol, 2006,12(3):111-115.

  [7] 孙亦晖,金一琦,吴浩荣,等.介入疗法在严重肝破裂术后再出血中的应用[J].肝胆胰外科杂志,2005,17(2):132-133.

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