胆胰疾病治疗中内镜下逆行胰胆管造影术的运用价值
作者：admin 来源：未知 日期：2020-06-29 08:36人气：
摘 要： 目的:探讨治疗性内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)在胆胰疾病的手术方式、适应证及时机，以指导治疗方式的合理选择。方法:对2008年7月至2013年11月，经ERCP诊治的1421例患者病例资料进行回顾分析。结果:1421例患者中，共进行ERCP 1643例，其中2次ERCP 176例、3次及以上ERCP 43例，诊断性ERCP 21例，绝大部分行治疗性ERCP。治疗病例中胆管结石759例;恶性肿瘤248例;急性梗阻性化脓性胆管炎184例;急性胆源性胰腺炎82例;慢性胰腺炎18例;乳头良性狭窄9例;医源性胆道损伤40例;胆漏33例;胆道蛔虫13例;梗阻性黄疸35例。首次ERCP胆管插管失败率为6. 82%;并发症发生率4. 75%，无死亡病例。结论:合理选择ERCP手术方式，严格掌握适应证及时机，可有效提高胰腺疾病的治疗效果。
关键词： 内镜下逆行胰胆管造影术; 治疗; 胆胰疾病;
Abstract： Objective: To explore the operation mode, indication and timing of therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreatography( ERCP) in cholangiopancreatic diseases,so as to guide the reasonable choice of treatment mode.Methods: The clinical data of 1421 patients undergoing ERCP from July 2008 to November 2013 were analyzed retrospectively.Results: In 1421 patients,ERCP was performed 1643 times,including 176 ERCP twice,43 ERCP three times or more,21 diagnostic ERCP times,and most of them were therapeutic ERCP. Among the treatment cases,759 cases of cholelithiasis,248 cases of malignant tumors,184 cases of acute obstructive suppurative cholangitis,82 cases of acute biliary pancreatitis,18 cases of chronic pancreatitis,9 cases of benign papillary stenosis,40 cases of iatrogenic bile duct injury,33 cases of bile leakage,13 cases of biliary ascaris and 35 cases of obstructive jaundice. The failure rate of the first ERCP was 6. 82%,and the complication rate was4. 75%,and there was no death. Conclusion: Reasonable selection of ERCP operation mode and strict control of indications and timing can effectively improve the therapeutic effect of pancreatic diseases.
Keyword： endoscopic retrograde cholangiopancreatography; treatment; biliopancreatic diseases;
随着胰胆疾病无创诊断技术的发展，内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)已更多应用于胰胆疾病的治疗[1]。本研究对我院开展该技术以来行ERCP的1421例患者资料进行回顾分析，以评价ERCP在胆胰疾病治疗中的应用价值，现报道如下。
1 、资料与方法
1.1、 一般资料
对我院2008年7月至2013年11月行ERCP诊疗患者的性别、年龄、疾病诊断、ERCP时间、麻醉方式、插管方式、具体操作、手术时间等术前临床资料进行回顾性分析。1421例患者接受ERCP诊治，男670例，女751例，年龄15～92(56.4±12.5)岁。疾病分类:胆管结石759例;恶性肿瘤248例;急性梗阻性化脓性胆管炎184例;急性胆源性胰腺炎82例;慢性胰腺炎18例;乳头良性狭窄9例;医源性胆道损伤40例;胆漏33例;胆道蛔虫13例;梗阻性黄疸35例。
1.2 、方法
术前常规禁饮6 h，术前行镇静麻醉或插管全麻，所有患者均先进行ERCP检查，结合患者年龄及病史特点，采取相应手术。选择性胆管插管造影明确胆道或胰腺病变位置、特点后进行针对性治疗。如遇胆管插管困难情况，可采用双导丝技术，经胰管乳头括约肌预切开法/经针状刀预切开，胰管支架留置插管法及联合经皮经肝胆管造影术(PTC)。
对于胆总管结石同时并有胆囊结石者，先予内镜下胆总管结石取石术，然后再行腹腔镜胆囊切除术(LC)。对单纯胆总管结石，如有把握一次性取石治疗，可行内镜下乳头括约肌切开术(EST)后网篮取石治疗，如考虑完整取出结石，可行内镜下乳头球囊扩张术(EPBD)后，采用取石网篮取石和/或气囊取石，对EST术后结石直径>1 cm或EPBD术后结石直径>1.2 cm且无胆管狭窄者先行取石网篮机械咬石，然后再行球囊充气碎石，术后常需行内镜下鼻胆管引流术(ENBD)以防止乳头水肿，胆汁引流不畅;对于少数肝内胆管单发或易取结石，插入导丝穿过结石或狭窄胆管是操作关键，沿导丝置入球囊，充气后扩张狭窄处，然后务必一次取出结石;对于巨大结石和多发结石如不能一次取净，可先行ENBD或内镜下胆道塑料支架引流术(ERBD)预防结石嵌顿和胆管炎。对于结石较大、质硬的胆总管结石，尝试机械碎石仍无法碎石，可根据术中情况尝试十二指肠镜下子母镜联合双频双脉冲U100激光进行碎石治疗。
对于胆胰恶性肿瘤所致的梗阻性黄疸，术前减黄治疗仅行ENBD;对无开腹指征者，则行ERBD或内镜胆管金属支架引流术(EMBE)。对于肝门部胆管癌或肝门转移癌所致恶性梗阻患者，术前影像学已明确梗阻部位及狭窄程度，内镜下仅行选择性胆管造影，以避免过多造影剂注入，在X光透视下进一步确认肿瘤分型，然后将导丝插入扩张胆管，越过狭窄段后，沿导丝置入塑料或金属支架。如置入双支架，则插入2根亲水超滑导丝，先用扩张球囊对肿瘤狭窄段进行扩张，完毕再行循序将支架置入;如因狭窄段间隙小或肿瘤致密，多次尝试插入导丝仍无法通过狭窄或肿瘤，则选择联合PTC途径反向导丝与ERCP对接技术。对ERBD后内支架堵塞的患者更换塑料内支架或金属支架内再置入塑料支架。
对于各种原因所致急性梗阻化脓性胆管炎，先行鼻胆管胆道引流，待胆道感染控制后择期再行内镜或手术治疗胆道梗阻。急性胆源性胰腺炎患者急性行EST和ENBD，术中根据胰腺炎严重程度及结石是否易取、十二指肠乳头水肿情况及胆管下段狭窄情况而决定是否行内镜下胰管支架引流术(ERPD);慢性胰腺炎患者常行ERPD，如合并胰管结石则行胰管取石术。良性乳头狭窄行EST。医源性胆道损伤、胆漏通常先行EST，根据漏口大小、位置及缺损情况行ENBD、ERBD。
1.3、 观察指标
取石治疗组:一次性结石清除率;胆道引流组:引流有效率，黄疸是否于术后1周内开始下降;慢性胰腺炎组:是否结石取尽、引流通畅、无复发;胆道损伤组:是否胆漏闭合、胆道狭窄逐渐扩张。
2、 结果
2.1 、ERCP治疗胆胰疾病结果
共进行ERCP 1643例，其中2次ERCP 176例、3次及以上ERCP 43例，诊断性ERCP 21例，绝大部分行治疗性ERCP。患者中首次ERCP胆管插管失败率为6.82%(112/1643)。总ERCP胆管插管成功率为97.55%。胆管结石759例，取石成功717例，成功率94.47%，因结石坚硬致取石网篮嵌顿中转开腹行手术取石6例。胆胰恶性肿瘤患者成功引流减黄226例，其中置入单侧胆道塑料支架173例，单侧金属支架20例，ENBD术前减黄33例，总成功率91.13%(226/248)。肝门部胆管恶性梗阻患者置入塑料双支架77例，内镜支架或鼻胆管引流后患者肝功能均有明显改善。急性梗阻性化脓性胆管炎行ENBD 162例，ERBD 22例，内镜引流术后血压回升，体温下降，黄疸消退，感染指标逐渐恢复正常。82例急性胆源性胰腺炎患者行ERCP治疗后腹痛迅速缓解，血尿淀粉酶短期内恢复正常，进食时间明显缩短，重症胰腺炎发生率及病死率明显降低。18例慢性胰腺炎患者，其中胰管狭窄者行EPS 10例，ERPD 11例，胰管取石治疗3例。术后随访慢性腹痛、腹泻症状改善，进食较术前明显好转，体质量增加。3例术后腹痛顽固转手术治疗。球囊扩张+塑料支架治疗肝移植术后胆道狭窄15例，11例随访未见狭窄复发及明显临床异常。医源性胆漏、胆道损伤(LC术中胆总管烧灼伤、T管拔出后腹腔漏)共33例，25例治愈，其中放置覆膜金属支架10例，双侧塑料支架11例，单侧塑料支架1例，鼻胆管引流11例。应用ERCP治疗胆道蛔虫症13例，均获成功。ENBD联合ERBD治疗35例肝吸虫病、硬化性胆管炎等所致梗阻性黄疸梗阻性黄疸均可明显退黄。见表1。
2.2、 并发症发生情况
总并发症发生率4.75%(78/1643)。其中术后胰腺炎24例(不包括术后高淀粉酶血症)，经保守治疗痊愈;胆道感染21例，通畅胆道引流及应用抗生素治疗痊愈;鼻胆管、支架移位，打折或脱出胆道18例;EST术后十二指肠乳头出血13例，均需内镜下钛夹止血，其中3例需开腹十二指肠切开缝扎止血;十二指肠穿孔2例，1例保守治疗痊愈，另1例需开腹穿孔修补。无死亡病例。
3、 讨论
3.1、 ERCP在胆道结石的应用
应用内镜治疗胆管结石时必须综合考虑，包括结石的大小、位置、数量，乳头形态，是否合并胆管下段狭窄及乳头旁憩室，是否合并胆囊结石[2]。对于胆总管结石合并胆囊结石，通常先行ERCP取胆总管结石，内镜术后留置鼻胆管于右侧肝管，然后再行腹腔镜切除胆囊。内镜治疗后留置鼻胆管引流可为LC术中辨别右肝管提供定位，大大减少术中胆管损伤率[3]。本研究中有4例ERCP术后LC术中胆管损伤，均行腔镜下修补，后期鼻胆管引流获得痊愈。对于多发巨大结石、铸型结石，常规取石技术困难或失败者，可应用各种机械碎石方法[4,5]。机械碎石时，应避免在胰腺段胆管内碎石而导致术后严重胰腺炎。本研究中应用十二指肠子母镜联合双频双脉冲U100激光进行碎石治疗37例，对组织损伤小，效果良好，无穿孔发生。对于胆总管狭窄病例，特别是胆总管下段或乳头段狭窄，EPBD需谨慎施行，术后应预防性应用鼻胆管引流，因操作所致或碎石嵌顿易致胆管下段/乳头水肿，充分胆道引流可避免术后胆道感染或ERCP术后胰腺炎[6]。
3.2、 内镜下胆道内、外引流术在胆道梗阻中的应用
急性梗阻性化脓性胆管炎、早期急性胆源性胰腺炎大多由胆总管结石引起，对此类急性良性胆管梗阻主要采取ENBD行胆道外引流，ENBD操作简单、省时，可迅速降低胆道内压力，具有微创、显效快等优点，可以随时检查引流效果，明显降低病死率[7]。可将急危重症患者降级为普通胆总管结石患者，施行择期ERCP取石，提高手术安全性及一次性取净结石率，减少住院时间及医疗费用。对于恶性胆、胰疾病引起的胆道中下段梗阻，部分患者评估可行根治手术，对其施行ERBD，可达到术前减黄的目的，因此类病人大多为重度黄疸，肝功能不全患者，如行ENBD，胆道外引流时间长，势必导致胆汁丢失，内环境紊乱及营养不良，增加手术并发症及死亡率;行内引流可有效解除胆道梗阻，迅速退黄，且胆汁内流更符合生理需求，改善生活质量[8]。而对于肝门部胆管癌、肝门部转移癌等所致肝门部恶性梗阻，手术切除率低，大多选择ERBD或EMBE治疗[9,10]。在本研究中，双侧塑料支架引流肝门部恶性梗阻较单侧组支架通畅期更长，有效引流率更高，患者入院频率降低，疗效确切。
3.3、 ERPD在急、慢性胰腺炎的应用
内镜下胰管支架置入术更多应用于重症胰腺炎的预防[11]。由于反复胆管插管、内镜球囊扩张造成的热损伤而导致胰管开口乳头状水肿，限制胰液流动，引发急性胰腺炎[12]。已有研究表明，经胰括约肌内支架置入术对降低术后胰腺炎的发生率和严重程度、胆道括约肌球囊扩张、插管困难等均有效[13]。慢性胰腺炎合并胰管结石临床首选ERCP治疗[14]，对胰管结石可行内镜下网篮取石、碎石、体外震波碎石和胰管支架置入引流[15]。慢性胰腺炎合并胰管狭窄可采用内镜下胰管扩张与胰管支架置入术，多次行胰管扩张术后放置较大口径胰管支架支撑引流，可有效改善胰管狭窄，患者早期疼痛缓解率为65%～95%，持续疼痛缓解率为32%～68%[14]。
3.4、 ERCP在医源性胆道损伤的应用
对胆道术后胆漏患者而言，手术的创伤尚未恢复，所以应尽量避免短期内再次手术。本研究中胆漏大部分为腹腔镜胆囊切除术后胆囊管残端瘘，术中电灼伤导致的迟发胆(肝)总管壁瘘，针对小漏口瘘，单纯行ENBD后胆漏大多可迅速停止;而对于腹腔镜胆总管切开Ⅰ期缝合术后未预留T管出现的胆漏，大多合并胆总管乳头出口狭窄，胆道压力高，胆汁外漏量较大，往往需要联合EST及ENBD处理更为安全;针对部分拔出T管后出现的胆漏，因瘘口大，胆汁漏出量大，ERBD放置多枚胆道支架及增加支架口径可迅速促进胆漏闭合[16]。ERCP在准确定位胆道狭窄的敏感性和特异性，以及评估胆管吻合处病变的严重程度方面起到了不可替代的作用[17,18]。内镜下气囊扩张联合支架植入术治疗此类胆道损伤，有效率高，复发率较单纯应用气囊扩张治疗低[18]，且可随病变严重程度增加支架数量与内径。本研究中治疗肝移植术后胆道狭窄15例，11例随访未见狭窄复发及明显临床异常。
3.5、 联合PTC会师技术在ERCP困难插管病例中的应用
本研究中首次ERCP胆管插管失败率是6.82%，对于困难插管的患者，本研究采用多种方法联用提高插管成功率，总的ERCP胆管插管成功率是97.55%。提高插管成功率在技术上是有挑战性的，既往报道失败率为5%～10%[19]。本研究13例尝试了联合PTC途径的会师技术，放置单支架9例，双支架4例，支架均置入成功。采用PTC与ERCP对接技术，提高了内镜ERCP操作成功率。
参考文献
[1]胡晓，陈子洋. ERCP联合MRI在诊断胰胆管疾病中临床价值[J].中国CT和MRI杂志，2016,14(9):65-67,97.
[2]庞尔君，陈巍，杨俊，等.十二指肠乳头旁憩室与胆胰疾病的关系[J].肝胆胰外科杂志，2012,24(1):30-32.
[3] DING G,CAI W,QIN M. Single-stage vs two-stage management for concomitant gallstones and common bile duct stones:a prospective randomized trial with long-term follow-up[J]. J Gastrointest Surg,2014,18(5):947-951.
[4]WILLIAMS E,BECKINGHAM I,EL S G,et al. Updated guideline on the management of common bile duct stones(CBDS)[J]. Gut,2017,66(5):765-782.
[5]?DEMIB,KUZU U B，ZTAE,et al. Endoscopic management of the difficult bile duct stones:a single tertiary center experience[J]. Gastroenterol Res Pract,2016,20(13):8749583.
[6]OZAWA N,YASUDA I,DOI S,et al. Prospective randomized study of endoscopic biliary stone extraction using either a basket or a balloon catheter:the basketball study[J]. J Gastroenterol,2017,52(5):623-630.
[7]MUKAI S,ITOI T,BARON T H,et al. Indications and techniques of biliary drainage for acute cholangitis in updated Tokyo guidelines 2018[J]. J Hepatobiliary Pancreat Sci,2017,24(10):537-549.
[8]FANG Y,GURUSAMY K S,WANG Q,et al. Pre-operative biliary drainage for obstructive jaundice[J]. Cochrane Database Syst Rev,2012,10(9):CD005444.
[9]ZORR?N PU L,DE-MOURA E G,BERNARDO W M,et al.Endoscopic stenting for inoperable malignant biliary obstruction:A systematic review and meta-analysis[J]. World J Gastroenterol,2015,21(47):13374-13385.
[10]李越，何南，曹良启.内镜治疗恶性胆道梗阻的应用现状[J].中华普通外科学文献(电子版)，2017,11(1):56-60.
[11] KAWAKAMI H, MAGUCHI H, MUKAI T, et al. A multicenter,prospective,randomized study of selective bile duct cannulation performed by multiple endoscopists:the BIDMEN study[J]. Gastrointest Endosc,2012,75(2):362-372.
[12]DONATELLI G,DUMONT J L,CEREATTI F,et al. Revision of biliary sphincterotomy by re-cut, balloon dilation or temporary stenting:comparison of clinical outcome and complication rate(with video)[J]. Endosc Int Open,2017,5(5):395.
[13]NAKAI Y,ISAYAMA H,SASAHIRA N,et al. Risk factors for post-ERCP pancreatitis in wire-guided cannulation for therapeutic biliary ERCP[J]. Gastrointestinal Endoscopy,2015,1(1):119-126.
[14]ADLER J M,GARDNER T B. Endoscopic therapies for chronic pancreatitis[J]. Dig Dis Sci,2017,62(7):1729-1737.
[15]腾飞，刘亚辉，刘凯.胰管内支架植入术对慢性胰腺炎治疗概况[J].中国老年学杂志，2015,35(11):3173-3174.
[16]VISRODIA K H,TABIBIAN J H,BARON T H. Endoscopic management of benign biliary structures[J]. World J Gastrointest Endosc,2015,7(11):1003-1013.
[17]KAO D,ZEPEDA-GOMEZ S,TANDON P,et al. Managing the post liver transplantation anastomotic biliary structure:multiple plastic versus metal stents:a systematic review[J].Gastrointest Endosc,2013,77(5)679-691.
[18]郝杰，李宇，陶杰，等.胆道支架在内镜逆行胰胆管造影治疗肝移植术后胆道良性狭窄中的应用价值[J].中华消化外科杂志，2017,16(4):385-390.
[19]吴东霞，陈亚东，刘鹏.困难胆管插管的处理进展[J].世界华人消化杂志，2017,25(35):3149-3154.
