腹腔镜手术治疗开腹手术的效果
作者：admin 来源：未知 日期：2020-08-19 08:49人气：
摘要：目的分析腹腔镜手术治疗进展期胃癌与开腹手术效果。方法选取2016年1月至2018年12月于本院就诊的进展期胃癌患者48例，依照数字随机表法分为对照组和观察组，每组24例。对照组采用开腹手术治疗，观察组采用腹腔镜手术治疗，比较两组手术效果。结果观察组手术持续时间长于对照组（P＜0.05）；观察组术后排气时间、下床活动耗时均短于对照组（P＜0.05）；观察组切口长度短于对照组（P＜0.05）；观察组术后疼痛程度明显低于对照组（P＜0.05）；两组淋巴结清扫数量比较差异无统计学意义；观察组术后3d炎症因子CPR水平低于对照组及术前（P＜0.05）；观察组术后并发症总发生率低于对照组（P＜0.05）。结论腹腔镜手术方案在进展期胃癌的治疗中获得的临床效果与开腹手术基本一致，虽然手术持续时间略有延长，但患者术后恢复更快，术后疼痛明显减轻，术后并发症发生风险有所降低。
关键词：腹腔镜手术；开腹手术；进展期胃癌；临床效果；术后并发症
胃癌在我国临床上属于比较常见的消化系统恶性肿瘤，病变早期多无典型临床表现，加上现在人们的生活节奏快、三餐不规律，胃炎等良性胃部疾病发生率较高，故早期胃癌容易被忽略，或被其他疾病症状掩盖。鉴于多地依然未将胃镜检查作为常规体检项目，很多胃癌患者一旦发现并明确诊断，病情多已经发展至进展期，严重威胁患者的生命安全。进展期胃癌治疗方案诸多，比如放化疗、药物及手术治疗，但以手术治疗为主。传统手术方案为开腹手术，虽然治疗效果较好，但存在创伤大、术后恢复时间较长、术后并发症发生风险较高等缺点。随着腹腔镜技术越来越多地应用于临床各个专业、腹腔镜下使用的手术器械不断改进和提升，腹腔镜手术在进展期胃癌的治疗方面应用率逐渐提升[1-2]。本研究选取2016年1月至2018年12月本院收治的进展期胃癌48例，随机分组后分别予以开腹手术和腹腔镜手术，分析组间治疗效果差异，现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料选取2016年1月至2018年12月本院经门诊或院内转科收治的进展期胃癌48例，采用数字随机表法分为对照组与观察组，每组24例。对照组男13例，女11例；年龄45～78岁，平均（60.36±5.82）岁；体质量46～78kg，平均（59.73±15.39）kg；肿瘤直径3～8cm，平均（4.27±0.51）cm；TNMⅠ～Ⅱ期8例，TNMⅢ～Ⅳ期16例。观察组男15例，女9例；年龄45～80岁，平均（60.75±5.68）岁；体质量45～80kg，平均（59.34±14.29）kg；肿瘤直径3～7cm，平均（4.15±0.53）cm；TNMⅠ～Ⅱ期者10例，TNMⅢ～Ⅳ期14例。两组临床资料比较差异均无统计学意义，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准同意。1.2纳入及排除标准纳入标准：①年龄≥45岁；②参考文献[3]，结合影像学检查、病理活检或术后病理，明确进展期胃癌诊断；③神志清楚、精神系统正常；④无手术禁忌证；⑤知情同意，自愿选择开腹或者腹腔镜手术方式，且签署知情同意书。排除标准：①精神疾病或认知障碍；②依从性较差；③凝血障碍；④除胃癌以外其他恶性肿瘤；⑤生存时间＜3个月。1.3方法对照组常规术前12h禁食、术前4h禁水，且经静脉复合全身麻醉、予以气管插管，实施开腹手术。上腹部正中线绕脐做一长20～30cm切口，明确肿瘤定位及浆膜侵袭程度，按照肿瘤位置、根据D2标准清扫淋巴结，根部离断胃部周围血管，剥离网膜，全程遵循“无瘤原则”。最后将胃体连同病灶和周围淋巴网膜组织整块切除。重建消化道，置入引流管。观察组术前准备与对照组一致，实施腹腔镜手术。平卧位，建立气腹（CO2压力15mmHg左右），脐下3cm经皮穿刺，做为观察孔，左腋前线与同侧肋缘下12mm处经皮穿刺做主操作孔，左锁骨中线与脐上3cm交点为副操作孔、右腋前线与同侧肋缘下交汇点、左锁骨中线与脐上3cm交点为助手操作孔。采取5孔法完成腹腔镜胃癌手术；手术根治要求与开腹完全一致。腹腔镜游离切除部分完成后，取上腹正中约7cm小切口，将标本装入标本袋中自切口取出，并通过此切口完成消化道重建，其他均与对照组一致。1.4观察指标①围术期指标，比较两组手术持续时间、术后排气时间、下床活动耗时、切口长度及淋巴结清扫数量。②炎症因子，比较两组术前及术后3dCRP水平。③术后疼痛情况，观察并统计术后镇痛药使用情况；术后1h、术后6hVAS疼痛评分，其中，VAS评分满分10分，分数越高，疼痛程度越严重。④术后并发症发生情况，比较两组吻合口瘘、肠梗阻、胃排空紊乱、肺部感染发生情况。1.5统计学方法采用SPSS17.0统计学软件进行数据分析，计数资料采用[n（%）]表示，予以c2检验，计量资料采用“x±s”表示，行t检验，予以P＜0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
2.1两组围术期指标比较观察组手术持续时间长于对照组（P＜0.05）；观察组术后排气时间、下床活动耗时均短于对照组（P＜0.05）；观察切口长度短于对照组（P＜0.05）；两组淋巴结清扫数量比较差异无统计学意义，见表1。2.2两组CRP水平比较术前，两组CRP水平比较差异无统计学意义；术后3d，观察组CRP水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。2.3两组术后疼痛情况比较观察组术后镇痛药使用率为4.17%（1/24），低于对照组的41.67%（10/24），差异有统计学意义（c2=9.5528，P=0.0020）。术前，两组VAS评分比较差异无统计学意义；术后1h、术后6h，观察组VAS疼痛评分均低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。2.4两组术后并发症比较观察组术后并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。
3讨论
胃癌属于临床比较常见的消化系统恶性肿瘤，早期多隐匿，发现时多已发展为进展期胃癌，转移及复发风险较高，预后较差。目前以D2胃癌根治术为进展期胃癌常用手术方案，手术方案诸多[4-5]。传统开腹手术虽然适用范围较广泛，在基层医院仍是主流的手术方式，但术后恢复慢、并发症较多。若患者年龄较大、体质较弱或免疫力低下，手术风险更大。术后的应激炎症反应和术后疼痛是影响患者术后恢复的重要因素。术后应激炎症反应可进一步降低机体营养状况，抑制细胞免疫功能[6-8]；术后的疼痛反应使患者拒绝早期下床活动，恐惧咳痰，导致肠梗阻和肺部感染的发生率较高，有可能诱发重症肺炎、吻合口漏等更为严重的术后并发症。目前，随着腹腔镜分辨率的提高和腹腔镜手术器械的不断改进，经腹腔镜实施进展期胃癌手术的技术不断成熟，腹腔镜手术比率逐渐提升，并且有向基层医院普及的趋势。但对于进展期胃癌，腹腔镜手术能否替代传统开腹手术仍存在一定的争议，且腹腔镜手术需要一定医疗硬件条件，设备较为昂贵；且操作难度较大，学习曲线长，对术者要求也较高。既往对腹腔镜行进展期胃癌根治术的疑问主要包括，原发病灶是否彻底切除、淋巴结是否彻底清扫，以及切除范围是否能达到要求等。大量的文献报道已经证实，腹腔镜作为一种外科手术，在把握好适应证的前提下，在进展期胃癌治疗领域已经完全能够取得与开腹手术同样的治疗效果，且具有手术视野更清晰、解剖更细致、术后炎症反应轻微、术后疼痛轻、恢复快等诸多优点[9-10]。本研究中，两组围手术期指标中的术后排气时间、术后下床活动时间、切口长度、术后疼痛水平比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。炎症因子CRP能够反映当前机体创伤程度和体内炎症水平，水平越高，提示创伤水平越高，炎症反应越重。本研究中，术后3d两组炎症因子CRP水平比较差异具有统计学意义（P＜0.05），而且术后并发症包括吻合口瘘、肠梗阻、胃排空紊乱、肺部感染的总发生率低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），其中术后发生肺部感染的例数显著下降。临床实践中常以手术切除标本中淋巴结的个数统计估计恶性肿瘤根治手术的彻底性。本研究中手术切除标本的淋巴结数量与开腹手术比较差异无统计学意义，表明腹腔镜手术对于进展期胃癌的淋巴结清扫同样能达到开腹手术的根治性要求。本研究证实，腹腔镜手术在进展期胃癌的治疗中可以获得与开腹手术疗效相当的临床效果。本研究中，腹腔镜手术持续时间略长于开腹手术，差异有统计学意义（P＜0.05），可能与本院腹腔镜手术治疗进展期胃癌时间较短，例数不多，团队配合和技术熟练程度仍有待提高有关。腹腔镜手术治疗进展期胃癌的手术持续时间是否必然高于开腹手术，还有待于进一步研究。综上所述，进展期胃癌胃癌在临床上发病率较高，可采取腹腔镜手术及开腹手术进行治疗。既往腹腔镜技术多用于胃部的良性肿瘤或者早期胃癌，对于进展期胃癌，腹腔镜手术是否能达到开腹手术的根治性还有一定的争议。但随着腹腔镜分辨率的提升和手术器械的改进，腹腔镜手术治疗进展期胃癌已经逐渐普及，在手术切除的根治性上已经能达到与开腹手术同样的临床效果。尽管腹腔镜手术的学习曲线较长、对术者要求较高、整体手术时间可能有所延长，但因其手术创伤较小、术后炎症反应较轻、术后疼痛明显降低、患者术后下床活动早、自主咳嗽咳痰明显改善，促使术后患者早期肠道功能恢复加快，术后肺部感染的发生率降低，总体术后并发症发生率低于开腹手术。建议临床根据实际情况，选择合适的手术方案进行治疗，在条件允许的情况下，对于无腹腔镜手术禁忌证的患者，尽量采取在腹腔镜下行胃癌根治术。
作者：潘峻涛 单位：黄山昌仁医院胃肠外科
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