儿童孤独症谱系障碍的诊断与管理的临床进展
作者：mac 来源：赛文期刊 日期：2021-04-27 08:56人气：
摘 要：孤独症谱系障碍(ASD)是一种常见于儿童的神经发育障碍，主要特点是社交障碍、语言交流障碍及刻板重复行为。以往研究指出，该病是由遗传因素和环境因素之间复杂的相互作用而引起的脑功能障碍。当儿童常表现出社交、语言障碍，发育迟缓、异常行为或学习成绩差时，应高度怀疑ASD。综合评估应包括记录详细的病史，全面检查，密切观察儿童社交和行为的关系。诊断应依据第5版DSM-Ⅴ(精神疾病诊断与统计手册)中ASD的诊断标准来实施，并应详细说明疾病的严重程度、智力和语言障碍以及是否存在其他疾病。诊疗过程是由一个由多专业组成的多学科小组完成的，治疗主要是基于行为调整的非药物性干预。药物只能减少行为干预无效时的症状，虽然没有治愈的方法，但及时、适当的干预可以显著提高患者的生活质量。现对儿童ASD的诊断与管理进展做一综述。
关键词：孤独症谱系障碍 发育障碍 语言障碍 社交障碍
孤独症谱系障碍(Autism spectrum disorders, ASD)是一种儿童神经发育障碍，以特定的行为为特征，表现为社交障碍和刻板重复行为。曾经人们认为孤独症是一种罕见病，现在全世界有1%的人口患有ASD[1]。在美国，每88名儿童中就有1名ASD患者，发展中国家报道的数据很少，有一项来自印度研究报告称，2～9岁儿童的患病率为0.8%～1.3%[2]。目前发病率有明显增加的趋势，这可能是由于人们提高了对ASD的认识，并采取了更多的检测所致。由于父母通常会将孩子的发育和行为的问题求助于儿科医生，因此医疗专业人员应了解如何识别这样的患儿并熟知其诊疗过程。
1 ASD概况
“孤独症”为英文字母autism的译文，意思是“自我”。尽管Leo Kanner在1943年描述了些特征性行为，但直到1980年，这种表现才作为一个单独的病症被列入《精神疾病诊断和统计手册第3版》(DSMⅢ)[3]。从那时起，其命名和诊断标准经历了许多变化，最近的一次是在2013年，DSM-Ⅴ将现有的术语“谱系性发育障碍”改为ASD,并提出了诊断标准及病因机制[4]。 虽然机制仍然不确定，但最被广泛认可的是遗传因素和环境因素的相互作用，导致神经递质失衡，神经元通路功能障碍，以及突触发生和神经元连接异常。高达20%的孤独症患者有可识别的异常基因，并与遗传、代谢障碍(Angelman’s、Prader-Willi、Fragile X和Smith-Lemli-Opitz综合征)以及环境因素(先天性风疹、产前服用丙戊酸钠和脑炎)有很强的相关性。到目前为止，还没有发现任何与疫苗有关的报道。尽管存在遗传易感性和环境因素的影响，但孤独症在男孩中的发病率是女孩的4倍，原因是女性大脑中存在“保护因素”[5]。
2 临床表现
儿童孤独症的表现是连续的或谱系性的，并在核心症状(社交障碍、语言交流障碍及刻板重复行为)、严重程度方面有相当大的差异。当生活环境改变需要产生社交时，孩子们在18～24个月的时候可能就会开始出现症状[6]。根据父母注意到与孩子年龄不符的异常举动的不同时间，主诉也会不同。年幼的孩子可能表现为语言发育迟缓，年龄较大的孩子在学习上往往表现不佳，并且不善于社交，或行为失常严重到扰乱家庭生活。主要表现为：(1)社交方面：①缺乏社交凝视、微笑和依恋；②社会交往注意缺陷；③不能进行正常游戏；④不能遵守社会规则；⑤不能建立伙伴关系，他们常常独自玩耍，自己迷恋于感兴趣的东西[7]。(2)交流方面：①表现为即刻模仿，别人说什么他说什么，或延迟模仿，听见一句话后几天或几十天，他突然在不适合的场合说了出来；②语言理解障碍，对于大人叫他的名字毫无反应，对别人的手势表达也无反应，但听觉器官完好，听力正常[8];③缺乏有意义的语言交流；④自言乱语；⑤非语言性交流。(3)刻板重复行为方面：①日常生活习惯的刻板化， 孤独症患儿常常固执地要求环境一成不变，一旦形成了一定规律后，不易改变；②过分专注某些事物。(4)认知缺陷方面：由于交流障碍，一些患儿不能顺利地进行智力测验。他们的智力与社会交往能力之间、智力内部各能力之间明显不均衡，大多患儿表现不同程度的智力缺陷[9]。(5)感知觉障碍方面：患儿对声音缺乏反应、呼唤他的名字也毫无反应；而对有一些声音又特别敏感，如关门声、狗叫声或摩托车声[10]。(6)合并症：①癫痫：癫痫发生率为25%～30%,呈双峰型(婴儿期和青春期)[11];②精神疾病：注意缺陷、抑郁、焦虑和强迫症；③进食：包括咀嚼减少、食物接受性差、食物选择具有极端性、厌食或进餐时行为不端；④胃肠道疾病：以呕吐、胃食管反流、反复腹泻、慢性便秘、反复腹痛为常见主诉；⑤睡眠障碍：入睡困难，夜间反复醒来，不寻常的就寝习惯导致白天行为问题增多和父母压力增加；⑥畸形：在18%～20%的患儿中可见综合征或非特异性畸形特征[12]。
3 ASD的自然史
ASD是一种慢性疾病，尽管症状会随着年龄、生活环境、经历和干预而变化，但核心症状会持续一生。大多数儿童在发育和语言方面通常表现出迟缓，有时甚至出现倒退，两三岁的时候就有可能发生。迟缓并不是缺乏能力，因为无法执行一项技能可能是由于缺乏兴趣和机会，一部分孩子的智力正常或高于平均水平，甚至可能在特定领域特别有天赋[12]。这些孩子的症状通常出现较晚，因为他们看起来很聪明。随着孩子年龄的增长，他/她可能会变得更愿意与人交往，但常有沮丧、焦虑和抑郁的时刻。在青春期，多动症可能会改善，仪式性行为会减少，但可能会发展成其他精神疾病。
4 ASD的筛查及诊断
发育筛查是在所有“明显正常发育”的儿童中使用有效的、结构化的量表，进行全面的发育筛查和监测，美国儿科协会建议在18、24或30个月龄时进行ASD特异性筛查[13]。但印度的医生并不遵循这些指南，他们依靠另一种方法在幼儿身上寻找“异象”,这些措施往往对患有孤独症的儿童无效[14]。ASD特异性筛查可在16～30个月龄之间按修订后的幼儿孤独症检查表(MCHAT-R/F)进行。其评分和说明简单易懂，儿童被分为患有孤独症的低风险(不需要进一步评估)、中度风险[需在1个月后重新评估，如果仍然阳性则进行深入评估和高风险(立即评估)]。即使医学专业人员无法识别孤独症，他们也应该明确知道如何筛查他们接触的儿童，以便早期发现和及时干预。
诊断的目的是确定病症存在，评估严重性、功能水平，确认是否存在合并症，可通过以下方式完成：(1)病史记录，由父母述说在产前、产后、新生儿期等既往时间出现的任何明显不适症状。(2)检测ASD的迹象，确认发育状况。(3)测量和检查，是否存在小头畸形、巨头畸形、身材矮小等其他畸形特征。(4)临床和发育评估，观察游戏、行为、互动、言语和手势，评估发育概况，是否在以上领域出现障碍，尤其互动和语言方面。(5)明确诊断，是基于行为表现而不是病因学。需要满足DSM-Ⅴ对ASD的所有诊断标准。需要明确以下条件：①严重程度：根据DSM-Ⅴ的标准；②智力障碍；③语言障碍；④医学、遗传或环境因素；⑤神经发育、精神或行为障碍；⑥合并症的评估，ASD通常与其他疾病有关，这些疾病可能与原发病一样使患儿丧失某种能力，都需要积极明确和管理。(6)得出诊断，大多数在24个月大时确诊的儿童，该诊断会伴其终生，故建议进行深入的综合性评估。 鉴别诊断：(1)注意缺陷多动障碍(ADHD):这是最常见的误诊，注意力不集中、多动和冲动是ADHD的表现，但智力、沟通、玩耍和社交是正常的；(2)社交障碍：导致功能受限，但缺乏重复的行为或异常的感觉反应；(3)不明原因听力障碍：除言语障碍用手势补偿外，其他领域正常。
ASD是一种临床诊断，缺乏任何实验室测试。检测目的是寻找可能仍未被识别的相关感觉问题，如听力和视力损害，检测可预防影响发育障碍其他病因，如甲状腺功能减退，并确认合并症情况。所有患有ASD的男孩都需要检测脆性X染色体综合征，如果儿童存在畸形或怀疑有遗传或新陈代谢疾病，则相应地进行针对性的检测。
5 临床评估量表
婴幼儿孤独症筛查量表(CHAT)是英国学者综合先前研究发展出的一种早期评估工具，用于18个月以上的婴幼儿进行筛查，完成需5～10min。主要检测项目有联合注意和假装游戏，前者包括原陈述指向和盯视监控。研究者认为孤独症幼儿18个月大时，如果在这三方面有一项或两项失败，将来就有患孤独症的可能：(1)孤独症行为量表(ABC)1978年由Krug编制，是国内外普遍使用的孤独症诊断量表，稳定性好，阳性符合率可达85%。作为家长评定量表，共57个项目，各项分相加即为总量表分，全量表总分158分，57分为疑诊，67分为确诊。(2)儿童孤独症评定重表(CARS)由E.Schopler、R.J.Reichler和B.R.Renner于1980年编制，是目前使用最广的孤独症测试量表之一，适用于2岁以上儿童。(3)心理教育评定量表(中文修订版)(C-PEP)是根据美国 TEACCH Program出版的量表PEP-R(psychoeducational profile-revised)修订的，由辽宁师范大学和北京大学精神卫生研究所的学者们共同完成修订。适用于孤独症、孤独症倾向和其他类同的沟通困难者。对能力和发展处于7个月～7岁的儿童，主要评估其在不同发展范围的能力和行为表现，以供制订训练计划及目标。(4)Achenbach儿童行为量表(CBCL)是众多儿童行为量表中使用较多的，有适用于4～16岁儿童和2～3岁儿童两种。(5)婴儿—初中生社会生活能力表，来源于日本S-M社会生活能力检查修订版，我国由左启华主持修订，适用于6个月～14岁的中学生，包括独立生活(SH)、运动能力(L)、作业能力(O)、交往能力(C)、参加集体活动(S)、自我管理能力(SD)等几部分的132个项目，由7个起始年龄。由家长或每天照料人据相应年龄逐项填，≥10分为正常。
6 管理策略
管理的目标是培养认知、沟通、社交、学习的能力，减少不合适行为，治疗合并症，为父母提供咨询，考虑教育安置，为个人和家庭做好青春期和成年期的准备，为其提供应对援助。个体化管理应由多学科团队计划，包括：临床医生(有经验的儿科医生、全科医生或精神病学家)根据需要进行全面评估和药物治疗；评估核心症状：孤独症诊断面谈修订版(ADI-R)和孤独症诊断观察总表(ADOS-G)。然而，由于费用不足且缺乏专门的培训机构，这两种方法在大多国家并非常规使用[15]。语言病理学家评估语言，协助喂养问题，并提供言语治疗或其他沟通方式。儿科神经学家、遗传学家、治疗师开发基于技能的日常生活活动(ADL)培训，并在必要时提供感觉统合(SI)治疗。SI在游戏活动期间提供受控的感觉输入，旨在改变儿童对触觉、声音、视觉和运动的反应方式。行为分析员，行为矫正疗法，特殊教育者，制定个性化教育计划并进行教育安置(特殊学校、综合/包容学校或师范学校)。儿童和青少年精神病学专家、精神病社会工作者提供家庭支持，但在大多国家提供这些服务的多学科中心寥寥无几，而且缺乏训练有素、经验丰富能提供高质量干预的人员[16]。
7 干预
干预措施应考虑适合患儿具体病情、学习情况和家庭环境的个性化计划。幼儿：将行为矫正和教学策略融入发展模式中，学习自发的交流、社交和游戏。由父母扮演主要角色，以家庭为基础，并将其纳入日常生活的强化干预(每周15～25h)时，可以取得明显成效[17]。早期干预能显著提高社交技能、模仿、认知和适应能力。
对于年龄较大的儿童：大多数国际教育干预计划都基于应用行为分析(ABA),该计划侧重于减少严重的适应不良行为，并培养社交能力、沟通能力，获得ADL技能[18]。ABA专注于分析行为，设计和改变环境策略，目的是在行为上产生有意义的改变。
为了让父母了解疾病并获得配合，需要进行多次培训，以便他们可以为未来做更好的计划。需要详细讨论管理策略、干预计划、药物治疗、教育安排、预后，多加讲述有益的细节。还应提供信息材料，因为网上有很多不准确的理论。遗传咨询包括解释复发风险，如果没有明确的病因，则有一个患儿家庭的复发风险为10%～19%,如果有两个以上患儿，则为33%[18]。据报道，女性中在孕期服用叶酸可以降低孩子发生孤独症的风险[19],让父母了解与ASD相关知识是临床医师的责任。
8 药物作用及预后
ASD无法治愈，然而，有一些药物可以显著改善不适行为。非典型抗精神病药物，如“利培酮”和“阿立哌唑”,可能会减少5岁以上儿童的攻击性、易怒和自残行为，但需要仔细监测不良反应[20]。良好的预后因素包括无认知障碍、潜在的遗传性或代谢障碍，早诊断和及时、适当的干预，有一定的经济能力和较高的父母教育水平。
9 总结与展望
孤独症在儿童中很常见，应在所有幼儿中普遍进行ASD筛查。对于发育迟缓或言语迟缓、出现行为问题或学习成绩不佳的儿童，必须保持高度的警惕。如果使用系统的方法，评估疑似孤独症儿童并不困难。早期发现意味着及时的干预和更好的预后。重要的是建立一个由多学科专业人员组成的诊疗团队，提供更好的服务。与国际标准相比，我们还有很长的路要走，但相信在不远的将来，所有儿童都能享有高质量的生活，健康快乐成长。
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