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应用柴胡剂治疗儿科情志病验案四则

作者:mac 来源:文阅期刊网 日期:2021-07-26 08:19人气:
  摘    要:基于小儿“少阳之体”“肝常有余”等相关理论,结合小儿生理病理特点以及成长环境等因素,认为小儿情志病是内外因相互作用致情志不遂、气机不畅而发病。治疗当以疏肝理气,调畅枢机为契入点。在临床辨证施治,以柴胡剂“调畅气机”理论治疗小儿情志病。本文介绍柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗小儿夜啼、四逆散合厚朴干姜半夏甘草人参汤加味治疗小儿腹胀、四逆散合瓜蒌薤白半夏汤加减治疗小儿胸闷、柴胡桂枝汤加味治疗小儿头痛四例验案,从病因病机、辨证用药、临证体会等方面阐述治疗经验。
  
  关键词小儿情志病 柴胡加龙骨牡蛎汤 四逆散 柴胡桂枝汤 夜啼 腹胀 胸闷 头痛
  
  情志病,指发病与情志有关或表现为情志异常的病证[1]。万全在《幼科发挥》一书中提出小儿情志病属“小儿相思病”范畴[2]。小儿生理上表现为脏腑娇嫩,形气未充;心理上表现为神志怯弱,心神不足。《小儿药证直诀》说“五脏六腑,成而为全……全而未壮”,吴鞠通言“小儿神气怯,易于感触”,故遭遇情志刺激后就会迅速发病。现代小儿所处社会环境、家庭环境发生了显著变化,面临的压力增大,且受电子产品影响较早,心理成熟变早,家长不能时时顾护小儿的情志,使小儿情志病的发病率越来越高。小儿“肝常有余”[3],若疏泄有度则生长迅速,生精神、长性情,七情畅达调和,否则情志波动,失其常度,遂致气机郁滞,百病丛生[4]。柴胡剂始见于《伤寒论》,具有和解少阳、疏通内外、调畅全身气机的作用[5],体现了“疏其血气,令其条达,而致和平”[6]治疗原则。兹通过四则验案,将临床思路及思考体会分享于下。
  
  1 柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗小儿夜啼
  
  患儿,男,5岁,2019年2月20日初诊。患儿3天前寒假开学入园后,开始出现夜间大哭,家长询问患儿无腹痛等不适感。大哭十几分钟后自行停止,继续入睡。晨起醒后如常,自知夜间大哭,但亦不知何故。白天可正常入园、玩耍、饮食。无园内老师批评、与小朋友争吵、打架经历。近日有饮食不节史。未见发热、咳嗽,纳可,饭后时呃逆,偶有喷嚏。大便偏干,一日一解。舌红,苔薄黄,脉浮滑。诊为夜啼(枢机不利,痰热内扰),治疗以畅达枢机,祛痰安神为主。方拟柴胡加龙骨牡蛎汤加减(免煎颗粒),处方:柴胡8 g、龙骨12 g、牡蛎12 g、生黄芩8 g、白芍9 g、茯苓15 g、生大黄4 g、旋覆花9 g、荆芥6 g、焦三仙各10 g。3剂,日1剂,分2次冲服。
  
  电话随访,1剂后患儿即不再夜间哭泣。服完3剂,无不适,正常入园。
  
  按 患儿入园后出现夜间大哭,无腹痛、发热,亦无老师批评等因素。然观患儿体丰,“胖人多痰”,加之饮食不节,脉浮滑,是痰热内蕴之明证;肝藏魂,夜卧则血归于肝,魂有所依则可安眠。小儿本肝常有余,若痰热内扰,则肝气逆乱,肝血不宁,魂无所归,故发为哭泣。柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》107条:“伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”其功疏解泄热,重镇安神。徐灵胎曾云“此方能下肝胆之惊痰”,黄煌教授认为“此方可看作神经精神镇静剂”[7]。《医宗金鉴》载:“是证也,为阳刚错杂之邪;是方也,亦攻补错杂之药。柴、桂解未尽之表邪,大黄攻已陷之里热,人参、姜、枣补虚而和胃,茯苓、半夏利水而降逆,龙骨、牡蛎、铅丹之涩重,镇静收心而安神明,斯为以错杂之药,而治错杂之病。”因患儿舌红,脉浮滑,故去桂枝、生姜等辛热之品,加入旋覆花以降逆止呃,焦三仙和中化滞,荆芥透表散邪,白芍养血安神。全方药味虽不多,但舒达枢机、清热化痰、镇静安神、和中化滞,故效果明显。
  
  2 四逆散合厚朴干姜半夏甘草人参汤加味治疗小儿腹胀
  
  患儿,女,13岁,2019年11月3日初诊。患儿近1月余来每日均自觉腹胀满,矢气后可减轻,时自觉腹胀严重。每次考试将近则腹胀加重,亦有两肋胀满。纳可,二便可。舌淡苔薄白,脉细,左关尤甚。诊为腹胀(肝郁脾虚,气滞中焦),治疗以疏肝理气,健脾消胀为主。方拟四逆散合厚朴干姜半夏甘草人参汤加味(免煎颗粒),处方:柴胡8 g、枳壳8 g、白芍8 g、太子参6 g、厚朴9 g、生姜6 g、清半夏6 g、炙甘草4 g、薄荷6 g、炒莱菔子9 g。3剂,日1剂,分两次冲服。并嘱其母做好患儿的思想工作,及时排解患儿心中压力,使其放松心情。
  
  2019年11月6日二诊,患儿诉药后矢气增多,腹胀满减,腹满不适感减少,纳可,二便可。舌淡红,苔薄白,脉细,左关甚。效不更方,原方5剂以巩固治疗。
  
  按 现代社会小儿学业繁重,若争强好胜又不能及时缓解心中压力,久之郁结不散,则会产生多种不适症状。此例考虑考前腹胀满加重即为明证。腹胀满先辨虚实,患儿腹胀满,得矢气可减,然反复发作,舌淡苔薄白,脾虚之征。脉细者,气血虚弱也,而左关主肝,情绪紧张(考试)腹胀加重,肝脉细,均为气郁血虚之象。四逆散出自《伤寒论》318条:“少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泻利下重者,四逆散主之。”本方疏肝和脾,解郁散结。柴胡既可行气解郁,又能透达郁阳;芍药养肝阴,敛肝气,两药合用,补养肝血,调达肝气;易枳实为枳壳,增强行气除满之力,且与柴胡相配升清降浊,助气机疏畅条达。合厚朴干姜半夏甘草人参汤以健脾消胀,因人参性温,故易性平之太子参;《素问·脏气法时论篇》云:“肝欲散,急食辛以散之”,加入薄荷辛散以助疏肝解郁,炒莱菔子以下气除胀满。处方用药针对患儿之病因肝郁脾虚,家长配合以心理疏导,故收效尚佳。
  
  3 四逆散合瓜蒌薤白半夏汤加减治疗小儿胸闷
  
  患儿,女,6岁,2019年12月17日初诊。6天前患儿受到家长训斥后出现胸闷、气短,无胸前区疼痛,未予特殊处理。今日症状加重,胸闷,呼吸费力,无明显心慌、汗出,无胸前区疼痛,纳可,二便调,舌红苔黄,脉弦数。诊为胸闷(肝气郁滞,胸阳不展),治以调畅气机、宽胸理气为主。方拟四逆散合瓜蒌薤白半夏汤加减(免煎颗粒),处方:柴胡8 g、白芍12 g、枳壳8 g、薄荷6 g、合欢皮10 g、瓜蒌9 g、薤白6 g、黄芩6 g、全蝎3 g、木瓜12 g。10剂,日1剂,分两次冲服。
  
  2019年12月28日二诊,胸闷未再发作,因饮食不节出现咳嗽,转方消积止咳治疗。
  
  按 本病患儿胸闷气短,胸闷辨证本以“阳微阴弦”为主[8],然患儿近日曾受训斥致情志不畅,加之脉弦数,当辨证为肝气郁滞。肝主疏泄,调畅全身气机,若肝气郁滞,气机不畅,胸阳不展,则胸闷、疼痛,故处四逆散以疏肝解郁,畅达枢机。瓜蒌薤白半夏汤出自《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》:“胸痹不得卧,心痛彻背者,瓜蒌薤白半夏汤主之。”。本方行气解郁,通阳散结,祛痰宽胸。临证化裁,以瓜蒌、薤白通阳泄浊、宽胸理气,加薄荷、合欢皮辛散调畅气机,全蝎、木瓜以疏肝通络。
  
  4 柴胡桂枝汤加味治疗小儿头痛
  
  患儿,男,12岁,2020年1月22日初诊。患儿1周前因考试成绩差,受训斥后出现头痛,两太阳穴部位明显,呈闷痛感,持续1~2小时,可自行缓解,反复发作。怕冷,怕风,时有嗳气。纳差,夜寐欠安,潮热汗出,大便稍溏,小便可。舌淡有齿痕,苔薄白,脉弦细,右寸浮。诊为头痛(肝气郁结,营卫失和,经络不畅)。治疗以疏肝理气,调和营卫,通络止痛为主。方拟柴胡桂枝汤加味(免煎颗粒),处方:柴胡8 g、黄芩8 g、清半夏8 g、太子参6 g、桂枝6 g、芍药6 g、炙甘草3 g、生姜3 g、大枣6 g、川芎6 g、升麻6 g、葛根15 g。3剂,日一剂,分两次冲服。并嘱家长调整心态,不要强迫孩子学习,引导孩子找到学习乐趣,嘱患儿放松心情,向家长说明学习上的困难并尽力投入学习。
  
  2020年1月25日复诊,诉头痛次数减少,闷痛感减轻,无明显怕风怕冷,偶有嗳气,食欲好转,寐安,大小便正常。舌淡有齿痕,苔薄白,脉弦细。效不更方,原方7剂以巩固治疗。
  
  按 患儿压力过大,长期的忧思、郁怒等情志首先伤肝,继则累及其他脏腑,气血失调而发病[9]。王孟英曰:“七情之病,必从肝起。”本病即患儿肝气不舒、经络不畅加之营卫不和发为头痛。《伤寒论》265条:“伤寒脉弦细,头痛发热者,属少阳。”患儿头痛以太阳穴部位为主,两太阳穴乃少阳经脉所过之处,系少阳经气不舒、经络不畅。《伤寒论》2条:“太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风。”患儿怕风、怕冷,夜间汗出,脉浮,此为太阳表虚中风,营卫不和。肝气不舒,横逆犯脾,脾失健运,升降失司,“清气在下,则生飧泄”,故嗳气、纳差,大便溏。清阳不升,浊阴不降又加重头痛的发作。舌淡有齿痕,苔薄白,脉弦细,亦是肝气郁结,脾运失健之表现。柴胡桂枝汤出自《伤寒论》146条:“伤寒六七日,发热,微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。”取小柴胡汤和桂枝汤合方,减半而投。小柴胡汤调达上下,宣通内外,疏肝理气;桂枝汤调和气血,燮理阴阳;升麻、葛根发散表邪,升发清阳,鼓舞脾胃清阳之气上升;川芎可上行头目,祛风止痛,为治头痛之要药,前人有头痛不离川芎之说。全方共奏疏肝理气、调营和卫、疏风解表、通络止痛的效果,故收良效。
  
  5 结语
  
  小儿情志健康发展是肝之少阳之气主升主动功能正常的结果[10]。因此小儿情志的调节宜“生而勿杀,予而勿夺,赏而勿罚”,顺应肝生理上喜条达、恶抑郁之性。现代小儿疾病中情志因素的影响渐趋明显,成为不可忽略的关键因素。情志因素可以影响小儿疾病发生发展的全过程,而且部分疾病的发生也可引发小儿的情志变化。对此类疾病应给予积极的治疗及疏导,顺其情,畅其意。《活幼口议》言:“幼则顺其娇痴,长则变其情志,抚之乃常存其神,而知其体,育之乃安其形而调其性。”小儿“脏腑轻灵,随拨随应”,及时的药物治疗和心理安抚有助于疾病尽快痊愈。
  
  参考文献
  
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  [9] 贾慧,钞建峰.中医心身相关理论在小儿情志病诊治中的应用[J].中医药导报,2019,25(24):11-13.
  
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