跨科延续优质护理对初始血液透析患者动静脉内瘘术后并发症、营养、心理及生活质量的影响
作者：无忧期刊网 来源：期刊论文 日期：2023-03-20 08:29人气：
摘 要：目的：探讨跨科延续优质护理对动静脉内瘘术后初始血液透析患者并发症、营养状况、心理情绪及生活质量的影响。方法：将动静脉内瘘术后初始血液透析患者88例用随机数字表法分为对照组和研究组各44例，对照组采取常规护理，研究组予跨科延续优质护理。比较两组患者心理情绪评分、营养状态、术后并发症发生率、生活质量及护理满意度。结果：研究组抑郁自评量表评分、焦虑自评量表评分、术后并发症发生率低于对照组（P<0.05），营养指标（血红蛋白、白蛋白）、满意度、生活质量量表评分高于对照组（P<0.05）。结论：跨科延续优质护理可降低初始血液透析患者动静脉内瘘术后并发症的发生率，有助于改善患者营养状况和心理状况，提高其生活质量和满意度。
关键词:动静脉内瘘术;血液透析;心理评分;营养状况;生活质量;优质护理;
Influence of Cross-subject Continuing Quality Care on Complications, Nutrition,
Psychology and Quality of Life in Initial Hemodialysis Patients after Internal
Arteriovenous Fistula
MAI Jianling
GUI Ping FANG Kunyang
MA Shue ZHONG Zhicong
Guangdong Provincial Hospital of Chinese Medicine,The Second Afliated Hospital of Guangzhou
University of Chinese Medicine
Abstract：Objective: To discuss the influence of quality care on the complications, nutritional status,psychology and quality of life in initial hemodialysis patients after internal arteriovenous fistula. Methods: All 88patients were allocated to two groups by using random number table method, the control group cross-subject continuing adopted conventional care, and the experiment group cross-subject continuing quality care. To compare psychological emotion scores, nutritional status, the incidence of postoperative complications and nursing satisfaction degrees between both groups. Results: The experiment group was lower than the control group in SDS, SAS and the incidence of the complications(P<0.05), higher than the control group in nutritional indexes(hemoglobin values, albumin), satisfaction degrees and SF-36 scores(P<0.05). Conclusion: After the operation of internal arteriovenous fistula, cross-subject continuing quality care could reduce the incidence of short-term complications in initial hemodialysis patients, it could help improve nutritional status and psychological state, lift quality of life and satisfactory degree.
Keyword：arteriovenous fistula; hemodialysis; psychological scores; nutritional status; quality of life; quality care;
血液透析是治疗终末期肾病的主要方法，可延长患者生存期，提高其生活质量。动静脉内瘘术是将血管动脉端与静脉端吻合在一起，将静脉动脉化，使静脉血流量增大，能够提供足够血液，以保证持续性血液透析的进行。动静脉内瘘是血液透析患者最理想最常见的长期血管通路，被认为是血液透析患者的“生命线”。但患者动静脉内瘘术后通常会出现术肢肿胀、疼痛、感染、血栓等并发症，增加患者痛苦，影响患者治疗信心、情绪及透析治疗质量等[1]。优质护理[2]作为一种应用广泛的护理模式，充分体现了个性化、人性化及全面护理思想，既往研究发现该护理模式可改善血液透析患者病情，降低不良并发症发生率。本研究探讨动静脉内瘘术后初始血液透析患者跨科延续优质护理的应用效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
将2019年6月至2021年12月于广东省中医院总院肾内科建立自体动静脉内瘘并开始血液透析的终末期肾病患者88例按随机数字表方法分为对照组与研究组各44例。研究组中男26例，女18例；平均年龄（61.25±13.41）岁；疾病类型：高血压肾病19例，糖尿病肾病12例，肾病综合征9例，梗阻性肾病1例，IgA肾病2例，狼疮肾炎1例。对照组中男29例，女15例；平均年龄（60.41±10.97）岁；疾病类型：高血压肾病23例，糖尿病肾病3例，肾病综合征13例，梗阻性肾病1例，IgA肾病1例，狼疮肾炎3例。两组患者基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 纳入标准
1）符合动静脉内瘘术后并长期维持血液透析护理者：2）无合并其他恶性重大疾病；3）患者有良好的沟通能力和理解能力；4）患者及家属理解本研究过程，并知晓同意。
1.3 排除标准
1）四肢近端大静脉或中心静脉严重狭窄、伴明显血栓；2）心血管状态差、心力衰竭未得到控制；3）患者伴有严重反复低血糖及低血压；4）伴有功能障碍，或有癫痫、精神病史。
1.4 护理方法
对照组实施常规护理，包括病情监测、功能锻炼、体位护理、健康教育及心理指导等；研究组实施跨科优质护理服务。
1.4.1 组织成立跨科室延续优质护理服务团队
牵头人由肾内科及透析科护士长担任，组员由肾内病房的4位护理组长及透析科6名有10年专科经验的血液净化专科护士组成。护理分为肾内科住院阶段和出院后进入透析科维持血液透析阶段。患者在住院期间由病房护理组长进行术前充分评估，并在内瘘手术前和手术医生建立联系，术前给予充分评估、心理疏导及宣教注意事项，术后根据患者伴随疼痛、肿胀、渗血等症状给予相应处理及指导[3]。出院前，患者由肾内科组员与透析科组员进行护理交接班，后期由6名透析科护理人员负责跨科延续优质护理服务工作。组建患者微信群，通过视频指导并加强有效监督，每周3次透析治疗时，面对面对患者进行考核、沟通及反馈，了解内瘘术后愈合情况，及时发现和记录相关并发症，纠正内瘘肢功能锻炼方法，不同时段握拳力度及频率，并及时为患者提供专科知识解答，避免出现不良情绪及思想顾虑。另外，跨科延续护理干预期间应及时总结患者存在的问题，组员通过在定期小组反馈例会上讨论，并结合指南及查阅文献，解决存在的问题。同时，为提高患者跨科优质护理服务团队的整体素质、认知内涵、护理质量和服务水平，通过设立培训计划、上级授课及护理综合考核等形式进行持续质量改进。
1.4.2 完善跨科延续优质护理服务制度
护理组长制定具体岗位职责并落实分工，主管护士根据患者不同阶段指导其做好内瘘肢功能锻炼及监测。护患双方做好记录，相互监督。护理监督工作期间，每名护理人员都需以高度的责任感，及时发现存在问题。为调动每位组员的积极性，减少护理安全隐患，保证跨科延续优质护理服务工作的顺利进行，科室应建立完善的优质护理服务制度和激励机制，监督团队成员的护理工作，护理人员相互鼓励，共同进步。
1.4.3 加强术前护理评估
多数尿毒症患者病程长，血管条件差，在做动静脉内瘘手术前，组员与患者及家属进行沟通，尽可能使用通俗易懂的语言向其告知保护好双上肢血管的重要性，以及维护好内瘘与提高患者和家属对内瘘护理的认知。如果患者对手术成功与否，后续治疗效果，生活质量是否受到影响等表现出情绪不稳定甚至抵抗时，护理团队成员需仔细观察，做到早发现、早宣教，及时做好心理疏导，必要时可通过引荐成功案例等措施来提升患者对维持治疗的信心和依从性。另外，护士对手术麻醉方法、术前4 h内禁食及配合方式应告知患者并指导其术前忌肥腻辛辣的饮食管理，及对造瘘肢进行功能锻炼及指导。
1.4.4术中护理
术前一天与手术室护士进行交接班，患者进入手术室后，为减少患者心理紧张导致血管收缩，护理人员应指导患者放松紧张心理[4]。同时，适当固定患者术肢，以免手术过程中出现躁动及不自主活动等发生安全隐患。术中医护人员还要密切监测患者生命体征，如出现血压高、呕吐、头晕等症状应立即停止手术，对症处理，及时安抚患者情绪，待情绪稳定后再继续手术。
1.4.5术后护理
肾内科护理组长通过交班了解手术治疗经过，对患者及家属进行术后健康宣教，并提供纸质版宣教内容。术后采取平卧位或对侧卧位，切忌术侧卧位。让患者抬高造瘘肢体，初期抬高前臂24～72 h，使其高于心脏位置，以促进静脉回流防止末梢水肿。保持术侧肢体的卫生、干燥，术口换药严格执行无菌操作，术后1周内毎天换药1次，术口敷料不宜过紧，松紧度以能摸及震颤音为宜。观察患者血压、术肢肤温、术口是否渗血等情况，避免受压引起胀痛、血栓、感染等并发症。术后1～2周，视术口愈合情况指导健瘘操，手捏橡皮球或橡皮圈数次，毎次15 min，每天2～3次，使用约45℃温水湿敷有助内瘘成熟；内瘘肢体忌抽血、输液、提重物、测血压及戴手表首饰等。丰富及完善健康教育方案以提高患者对功能锻炼的认知水平和自我护理能力[5]。另外，血液透析治疗后容易出现血亏气损，无以养心导致失眠，可进行耳穴压豆[6]，选取神门、交感、心、内分泌、皮质下等耳穴贴压以镇静安神，调畅情志，配穴心、肝、脾、肾、胆、胃等调节相关脏腑功能，达到阴阳平衡，夜寐能安，改善入睡时间，减少觉醒次数，延长睡眠时间，提高患者睡眠质量。
1.4.6 常规护理
按医嘱术口每天换药，每班护理人员交接班听诊内瘘震颤音，强化患者对自体内瘘的日常保护意识；其次，为患者提供安静舒适的病房环境，提高睡眠质量，避免过多探视；根据患者病情及饮食习惯制定健康的饮食计划，提倡优质蛋白饮食保证充分的营养摄入以增强免疫力，减少并发症。根据血液透析患者体质量及体力运动计算热量35～45 kcal/（kg•d），蛋白质摄入1.0～1.2 g/（kg•d）（其中优质蛋白60%），将食物的总份数按1/5、2/5、2/5分配至各餐次；同时辨证施膳“因人施膳、因症施膳、因病施膳”等。如肝肾阴虚予养阴滋补肝肾如参麦地黄汤、女贞子旱莲草饮用；湿热型予清热祛湿如鸡骨草、布渣叶、绵茵陈、鲤鱼赤豆饮等；阳虚予温阳补肾如鲈鱼、桑葚、海参。同时避免高钾、高磷、腌制品等食物。透析间期控制体质量在干体质量3%～5%间，及时发现血压异常及下肢、颜面部水肿与心肺积液导致严重并发症的发生。
1.4.7 术口拆线后护理
内瘘肢予红外线照射，多磺酸粘多糖乳膏（喜辽妥，德国Mobilat Produktions GmbH，药品注册号H20080044，规格：14 g/支）外涂并按摩10～15 min，每日1～2次；或自制红花、木瓜酒外敷，每日1～2次，每次15～20 min。伤口愈合后可用中药泡手方或通络活血沐手方颗粒剂（当归30 g、川芎30 g、桂枝30 g、红花15 g、赤芍30 g、熟附子15 g、姜黄30 g）泡手[7]，将中药泡手方1剂药物放水1500 mL，煎煮至500 mL，再兑入温水至5000～10000 mL，颗粒剂使用方法为直接加入5000 mL温水中，药液温度42～45℃，将内瘘肢浸泡入药液中泡洗20 min，泡洗过程中观察手部反应，若出现疼痛、瘙痒感等不适，应立即停止浸泡。日常加强内瘘肢束臂试验等促进内瘘成熟，减少内瘘相关失功事件[8]。
1.5 观察指标
1.5.1 焦虑自评量表（self-rating anxiety scale,SAS）评分
包括20个条目，采用4级评分，然后换算为满分100分。分数越高，焦虑越明显。
1.5.2 抑郁自评量表（self-rating depression scale,SDS）评分
包括20个条目，采用4级评分，然后换算为满分100分。分数越高，抑郁越明显。
1.5.3生活质量
采用健康相关生活质量状况调查问卷（the MOS 36-item short-form health survey,SF-36）评分法，内容为角色功能、情绪功能、社会功能、躯体功能、总体健康状况，共5个条目，满分为100分，分数越高，生活质量越好
1.5.4 护理满意度
以问卷形式向患者了解护理质量，分为特别满意、满意及不满意。
1.6统计学方法
采用SPSS 26.0软件分析数据，计量资料以表示，采用t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 并发症发生率
研究组患者并发症发生率低于对照组（P<0.05），见表1。
2.2 护理满意度
研究组患者的护理满意度为95.5%，高于对照组的81.8%(P<0.05），见表2。
表1 两组患者并发症发生率比较
表2 两组患者护理满意度比较
2.3 营养指标、心理评分与生活质量评分
研究组患者血红蛋白、白蛋白及SF-36评分均高于对照组（P<0.05),SDS、SAS评分均低于对照组（P<0.05）。两组总蛋白比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。
表3 两组患者心理、生活质量评分及营养情况比较
3 讨论
延续性优质护理服务是基于既往传统护理理念衍生出来的一种新型护理模式，其强调“以患为本”，是指根据患者的实际情况而提供从心理疏导、围手术期护理干预以及健康教育等一站式全方位的护理服务，在保证护理质量持续改进的同时，又能提升患者对医疗服务的满意度。以往研究表明，患者随着血液透析次数的增加而加重发生血管堵塞的风险，甚至形成血栓，使血液透析不充分[9]，尤其是患者内瘘出现局部肿胀、感染及渗血等并发症时，不仅影响血液透析效果，而且对患者的身心健康产生负面影响，严重者会威胁患者性命安危。
本研究结果显示：对照组患者的并发症发生率为18.1%，护理满意度为81.8%；研究组患者并发症发生率为4.5%，护理满意度为95.5%(P<0.05），提示跨科一体化延续性优质护理服务能适时指导患者进行功能锻炼，降低内瘘并发症的发生率，增加患者的满意度，促使提升优质护理团队的整体护理质量，取得医患双赢效果。
本研究结果显示研究组血液透析患者在并发症的发生率降低的同时，能提高患者的营养状况、心理状况以及生存质量和护理满意度。可见，基于传统护理理念应运而生的跨科延续性优质护理应用于尿毒症终末期初始血液透析患者动静脉内瘘术后护理中，既能获得患者家庭及社会的支持，又能赢得患者及社会的信任和满意，具有较高的临床应用价值。
参考文献
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