肩袖损伤的中西医研究进展
作者：文阅期刊网 来源：文阅编辑中心 日期：2021-11-30 09:04人气：
摘 要：随着人口平均年龄增长、全民运动意识的提高，肩袖损伤的发病率呈逐年增高的趋势，成为了临床常见的肩关节周围软组织病变，尤其多见于60岁以上的老年患者，对于肩袖损伤的机制尚未有定论，其归属于中医学中“肩痛”“肩不举”等范畴。通过浏览文献，了解中西医对肩袖损伤的病因分析及诊治方案，简述不同治疗方案对于该疾病的治疗效果。
关键词：肩袖损伤 关节腔注射 针刺
Research Progress of Rotator Cuff Injury in Traditional Chinese and Western Medicine
DING Yinghua FU Haiyang
Nanjing University of Chinese Medicine; Jiangsu Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Nanjing University of Chinese Medicine;
Abstract：With the increase of the average age of the population and the improvement of the national sports consciousness, the incidence of rotator cuff injury has been increasing year by year. It has become a common soft tissue lesion aroundshoulder joint,especially in the elderly patients over 60 years old. The mechanism of rotator cuff injury has not been conclusive. It belongs to the category of shoulder pain and shoulder failure in traditional Chinese medicine. By browsing the literature,it understood the etiological analysis,diagnosis and treatment of rotator cuff injury in traditional Chinese and western medicine,and briefly described the treatment effects of different treatment schemes for the disease.
Keyword：rotator cuff injury; intra-articular injection; acupuncture;
随着人口平均年龄的增长、全民运动意识的提高，肩袖损伤的发病率呈逐年增高的趋势，成为了临床常见的肩关节周围软组织病变，尤其多见于60岁以上的老年患者。肩袖是由冈上肌、冈下肌和小圆肌、肩胛下肌的肌腱构成，其主要作用是动态稳定盂肱关节，从而防止肱骨头上移，确保肩关节外展、内外旋功能的完成，其中冈上肌损伤的发病率偏高，约占肩袖损伤的 85% 以上[1]。对于肩袖损伤的机制尚未有定论，归属于中医学中“肩痛”“肩不举”等范畴。下面将对近些年关于肩袖损伤的病因学说、诊治以及中西医治疗进展进行简述。
1 现代医学对肩袖损伤的认识及治疗现状
1.1 现代医学对本病的认识
肩袖由4块肌肉的肌腱组成，分别是冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌。肩袖可以起到动态稳定盂肱关节的作用，限制肱骨头的向上移动，确保肩关节外展、内外展动作的完成。冈上肌起于肩胛骨冈山窝，止于肱骨大结节，由肩胛上动脉提供血供，在距离冈上肌止点1 cm处血管缺乏，容易发生撕裂，临床数据统计，冈上肌损伤约占肩袖损伤的85%[2]以上。肩关节作为人体最灵活的大关节之一，较大的活动范围也意味着较高的损伤率，肩袖损伤更是在中老年人中有着高达25%[3]以上的发病率，主要的临床表现是疼痛和肩关节的活动受限，严重影响患者日常生活。
1.2 发病机制
对于运动性肩袖损伤的可能机制，学术界尚未有定论。目前，对于肩袖损伤的可能机制，主要有以下3种。
1.2.1 Neer撞击学说
1972年，NEER等[4]认为肩袖损伤是由肩峰下撞击造成的，其中95%的肩袖韧带的断裂是由撞击综合征导致的。
1.2.2 血运学说
有研究表明，距离冈上肌肌腱止点1 cm左右的区域血供较少，易造成肌腱的局部缺血，从而导致肩袖的退变。相关解剖研究发现，该区域并非血管不足，而是上臂处于外展体位时血应不足[5]。
1.2.3 创伤学说
创伤理论是一个被业界广泛接受的理论，在投掷类项目的运动员身上较常发生。此类创伤被分为、严重暴力伤害和反复伤害。轻微损伤容易被忽视，干预不及时就会进一步发展，从而导致肌腱的部分或全层撕裂[6]。
1.3 诊断
关于肩袖损伤的相关诊断，部分专家不推荐肩关节镜作为首选诊断方法，指出关节镜会对操作部位有一定程度的机械创伤。在疑似诊断中，超声检查以及MR检查则具有成本可控、无创伤等优点，其中，超声检查更具有动态检查、实时观察的优点，两者都有较高的临床应用价值。
1.4 治疗现状
现代医学[1]主要以口服或外用非甾体类抗炎药和阿片类镇痛药为主。常采用局封治疗的方式来干预，保守治疗无效后建议及早进行手术治疗。
1.4.1 非手术治疗
对于非手术治疗，业界目前尚无统一的标准，绝大多数的学者认为中小度撕裂(< 30 mm)、部分撕裂[7]、病程较短(3个月内)、NeerⅠ期、年龄较大且对患者对肩关节功能要求不高以及不能耐受手术者，建议保守治疗。部分学者认为，即使患者存在肩袖的全层撕裂，在接受手术治疗前均可采取康复治疗，值得注意的是，这种治疗方式可使修复状态转变成不可修复状态的风险提高[8]。保守治疗6～12个月[9]后，如果效果不明显，应及时积极手术治疗，避免延误病情。①非甾体类消炎镇痛药：非甾体类抗炎药在肩袖损伤的保守治疗中有一定的作用，确诊后，药物介入可加速肩关节功能的恢复，有一定的辅助作用。②局封治疗：局部封闭治疗是将局麻药和类固醇药物的混合物注入疼痛部位，以达到抗炎镇痛的目的[10]。③康复治疗：康复治疗以主被动关节活动度训练、关节牵伸挤压、肌力、耐力[11]和肌肉协调训练为主。具体操作为：在无痛或轻微疼痛状态下，对肩关实施各个轴向的主被动活动，动作以肩关节的外展、外旋为主。肌内效贴是一项比较新型的治疗技术，采用具有伸缩性的高分子材质，促进浅表血液和淋巴液的回流，达到减轻水肿，协助三角肌收缩，放松肩袖肌群，保护关节周围软组织，缓解疼痛而促进损伤恢复的效果。在康复期，康复手法训练可扩大肩关节活动度，增强目标肌群的肌力及耐力，提高治疗的有效性[12]。④关节腔注射：大多数肩关节疾病的治疗都是保守治疗，腔内注射是其中的主要方法之一。肩关节由于其解剖特点，与其他关节内注射相比，在技术上操作难度较大。穿刺点主要包括：肩锁关节、肩峰下滑囊、盂肱关节[13](前路及后路)、肱二头肌腱沟内或肱二头肌长头腱鞘内等。根据注射辅助方式，常分为有解剖定位穿刺注射法以及利用设备辅助定位穿刺注射法两种[14]。随着超声技术的不断发展，越来越多的学者倾向于超声引导下穿刺。根据注射成分的不同，有以下几类使用频率较高：有研究表明地塞米松等糖皮质激素可促进炎症消退，缓解疼痛，效果可持续近3个月，在此期间能有效改善肩关节功能[15-18]。有研究将干细胞、液态富血小板血浆注入关节腔内治疗肩袖损伤[19]。有进行超声引导下利多卡因和地塞米松注射治疗肩袖损伤的疗效评价[20]。研究发现肩袖损伤患者接受强化肩袖训练并结合臭氧注射治疗[21],可有效缓解疼痛症状，改善肩关节的主动活动范围，提高关节活动度。有研究关节腔内注射玻璃酸钠减少治疗肩袖损伤[22]的临床疗效。
1.4.2 手术治疗
对于部分肩袖伤患者，如果保守治疗过程中，症状加重，应尽快手术治疗；对于肩袖全层撕裂患者，保守治疗6～8周后未见好转或出现急性加重者，应尽快采取手术治疗；对于有创性或急性肩袖损伤的患者，肌腱仍然很强健活动力好，应尽快进行手术治疗；对于肌肉力量恢复要求较高的患者，如军人、运动员，也应提倡手术治疗[23]。
目前开展的手术包括开放手术以及关节镜手术，其中关节镜手术又分为关节镜小切口治疗和全关节镜治疗。而开放的手术方法更加多样，包括肩袖清创、修复、上囊重建、肌腱移位、反向肩关节置换，以及最新的肩峰下球囊间隔[24]。
2 传统医学对肩袖损伤的认识及治疗现状
2.1 中医对本病的认识
2.1.1 病名
肩袖损伤一词在中医古籍中并未记载，结合其临床表现，如肩膀局部疼痛、手臂上举困难等，当属于中医学中“肩痛”“肩背痛”“肩前痛”“肩后痛”“肩不举”等范畴。关于肩痛的论述，证名，见于《针灸甲乙经·卷十》,肩关节及肩胛周围筋骨肌肉作痛。
2.1.2 病因病机
中医学认为肩袖损伤属于“筋经”范畴，主要病机为素体亏虚，经脉运行不畅，气血受阻，肩部缺少滋养，因外感风湿、肺受风热、强力负重，跌仆损伤等因，伤及手三阳所致。
2.2 治疗现状
肩为手三阳经交会处，又属肺脏分域。由外感风湿所致者，肩痛偏后，常与背痛并见，治宜祛风化湿，方用羌活胜湿汤加减。因肺受风热者，证见肩痛偏前，痛连手臂，方用防风汤、羌活散等。因强力负重或跌仆损伤者，痛有定处，伸屈不利，或痛引颈项等，可结合伤科、推拿、针灸治疗。
2.2.1 中药治疗
中药治疗肩袖损伤为口服及外用，口服中药多选用化瘀止痛、活血通络药，临证酌情加减；外用敷贴则应用活血化瘀、通络止痛类中药膏药等敷贴患处。临床研究主要以中药联合治疗为主。朱其波等[25]通过在冲击波疗法基础上联合桂枝汤的治疗肩袖伤的临床观察，结果提示无论是在缓解疼痛，关节活动度，提高肩关节评分上均具有良好的表现。肖波等[26]观察中药烫熨在非创伤性肩袖损伤保守治疗中的临床疗效，结果提示对于非创伤性肩袖损伤患者，配合中药烫熨治疗比单纯保守治疗更加有效。随着现代医学的发展，中药的剂型已经有了更多新的选择，但不论是外用还是口服，其选方用药的原则依然是辨证论治。
2.2.2 针刺治疗
随着现代医学的引入，各类文献中以针刺联合其他方式治疗肩袖损伤较为广泛，单纯针刺治疗占比不高。针刺治疗肩袖损伤多以患侧局部取穴居多。
①电针治疗。电针疗法是在传统针灸疗法的基础上，借鉴现代生物电理论，在临床实践中逐渐形成的，是毫针与电生理作用的结合。近年来关于电针联合治疗肩袖损伤的研究多数支持其疗效的可靠性。施玉敏等[27]对104例肩袖损伤患者进行电针联合关节松动术治疗肩袖损伤对患者疼痛及关节功能的影响的疗效观察，随机分组，各组52例，治疗组在对照组关节松动训练的基础上加用电针治疗，治疗组在肩关节疼痛 VAS 评分、肩关节前屈、外展及体侧外旋范围度数明显都优于对照组。朱丹等[28]通过浏览文献，按电针的不同参数分别进行总结和概括，通过对电针参数临床和实验使用情况的了解，总结不同参数的不同效应，并对其使用情况作评价，对于慢性疼痛，在针刺镇痛治疗上可以选择低频治疗[29],且有很多专家认为应选择疏密波，因为这类波形不易发生耐受，疏密交替出现的电流，能引起肌肉有节奏的收缩，加强了血液的循环、淋巴循环和离子的运转，加强组织代谢营养，对一些软组织受损、腰背筋膜劳损等疾病有一定的疗效。
②针刺联合中药治疗。廖燕霞等[30]对比常规治疗于浮针联合黄柏散外敷的治疗效果，将60例肩袖损伤患者随机分为对照组与研究组各30例，对照组给予常规针刺治疗，研究组给予浮针联合黄柏散外敷治疗。结果显示总有效率研究组高于对照组。
③针刺联合联合康复治疗。包括运动治疗、物理因子治疗、肌内效贴等。运动手法训练是对患者主动加强自身肌肉力量训练的一种方式，对肩袖关节进行运动处方治疗，联合针灸等的操作能主动加强肌肉力量训练、核心稳定性训练等，增强活动范围、肌肉力量水平、平衡能力等，有助于更好地恢复。郭长利等[31]研究对接受针灸治疗后的肩袖损伤患者的肩关节疼痛及功能进行临床观察。进行针灸治疗配合物理康复锻炼为试验组(102例),单纯进行物理康复锻炼为对照组(112例)。在针灸后3周(TⅡ)、针灸后6周(TⅢ)及针灸后12周(TⅣ)时，两组患者VAS评分、PPT评分、SST评分、CMS评分较治疗前(TⅠ)明显改善，且试验组肩关节功能评分明显优于对照组。谷玉静[32]对体外冲击波配合针刺对肩袖损伤的临床治疗效果观察，两组试验组，各26例，对照组行针刺治疗，观察组行体外冲击波配合针刺治疗。结论：观察组的VAS疼痛评分小于对照组，UCLA评分高于对照组。
④针刺联合关节腔注射关节腔注射常分为有解剖定位穿刺注射法和利用设备辅助定位穿刺注射法两种。随着超声诊断技术的日益发展，肌骨超声引导下关节腔注射在临床上的普及度越来越高，但是关于针刺联合肌骨超声引导下关节腔注射治疗肩袖损伤的报道还不多。
⑤特殊针刺手法治疗。林庆海[33]选取66例辨证为气滞血瘀型肩袖损伤患者，对比常规针刺法与苍龟探穴法针刺的治疗效果，两组患者均配合康复锻炼。结果提示苍龟探穴法针刺在改善气滞血瘀型肩袖损伤后肩关节疼痛和活动障碍等方面的疗效优于常规针刺法。
3 小结
由于肩袖损伤具有较高的发病率，且临床症状主要表现为疼痛与活动受限，严重影响了患者的生活质量，近些年临床治疗方式越来越多样化。多项大样本量研究支持针刺治疗对轻度肩袖损伤的疼痛及功能的改善有显著的正向作用。同时随着彩色多普勒超声技术的发展，其在各表浅组织器官相关疾病的诊断与治疗应用中取得成效，肌骨超声能清晰地显示肩关节囊盂唇、关节腔内结构、肩袖及滑囊等组织的解剖形态，并进行精准定位及注射。因此，我们要促进中医与现代医学的联系，加强多学科合作，优化治疗方案，有效地缓解患者疾患，减轻病痛。
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