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椎管内分娩镇痛对初产妇盆底功能的影响

作者:无忧期刊网 来源:期刊论文 日期:2023-03-29 08:31人气:
摘    要:安全、有效且可控性高的分娩镇痛方式一直是麻醉科和产科医生追求的目标,椎管内分娩镇痛是首选的分娩镇痛方式,其在确保母婴安全的前提下,通过降低产妇的分娩疼痛,提高了分娩质量。与分娩有关的盆底功能障碍(pelvic floor dysfunction,PFD)是产后常见的疾病之一,主要包括压力性尿失禁、肛门括约肌损伤及女性性功能障碍等。椎管内分娩镇痛对初产妇盆底功能的影响一直是许多临床和科研工作者关注和研究的热点,其对盆底肌、肛门括约肌有保护作用,不影响盆底肌的电生理功能,可降低产后压力性尿失禁的发生率,且对产妇的性功能无不利影响。综述椎管内分娩镇痛对初产妇盆底功能的影响,为椎管内分娩镇痛技术的继续推广和初产妇PFD的防治工作提供更多的临床依据。
 
关键词:镇痛,,产科; 麻醉硬膜外;自然分娩;骨盆底;尿失禁,压力性;神经电生理监测;
 
The Effect of Intraspinal Labor Analgesia on Pelvic Floor Function of Primary Parturient
PANG Yun-ting MA Qing-ling MENG Fan-qing LIU Wei GUO Ya-qiu
Department of Anesthesiology, Jinan Matermnity and Child Care Hospital
 
Abstract:Safe, effective and controllable labor analgesia has been the goal pursued by anesthesiologists and obstetricians. Intraspinal labor analgesia is the first choice for labor analgesia, which improves the quality of labor by reducing labor pain while ensuring the safety of mother and infants. Pelvic floor dysfunction(PFD) associated with labor dysfunction is one of the common postpartum diseases, mainly including stress urinary incontinence, obstetrical anal sphincter injuries, female sexual dysfunction, etc. The effect of intraspinal labor analgesia on the pelvic floor function of primipara has always been the focus of attention and research by many clinical and scientific researchers. Intraspinal labor analgesia has a protective effect on the pelvic floor muscle and anal sphincter, does not affect the electrophysiological function of pelvic floor muscle, can reduce the incidence of postpartum stress urinary incontinence, and has no adverse effect on the sexual function of parturient. To summarize the effects of intraspinal labor analgesia on the pelvic floor function of primipara, so as to provide more clinical basis for the further popularization of intraspinal labor analgesia and the prevention and treatment of PFD in primipara.
 
Keyword:Analgesia,obstetrical; Anesthesia,epidural; Natural childbirth; Pelvic floor; Urinary incontinence,stress; Neurophysiological monitoring;
 
初产妇面对分娩的焦虑和缺乏分娩经验所引起的恐惧和肌肉紧张往往会促进子宫强烈收缩,从而加重分娩疼痛。剧烈的疼痛不仅给产妇带来主观上的极度不适,还会引起一系列神经内分泌反应,对产妇的身心健康造成消极影响,潜在威胁着产妇健康[1]。椎管内分娩镇痛包括硬膜外镇痛、单次蛛网膜下腔镇痛和腰-硬联合镇痛,是目前应用最有效、最广泛的无痛分娩方式[2]。受妊娠和分娩等因素的影响,骨盆底可能出现与分娩有关的盆底功能障碍(pelvic floordysfunction,PFD),主要包括压力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)、产科肛门括约肌损伤(obstetrical anal sphincter injuries,OASI)和女性性功能障碍(female sexual dysfunction,FSD)等[3]。PFD对产妇的生活质量、心理健康和性生活等有重大影响[4,5]。
 
1 椎管内分娩镇痛对初产妇产后盆底肌功能的保护作用
随着我国“二孩政策”的放开以及人口老龄化程度的不断加重,PFD的发病率也随之增加[6],虽然PFD严重并发症少,死亡率低,但严重影响了产妇的生活质量和身体健康,如果能够在早期对该疾病进行诊断,多数患者可通过盆底肌肉功能训练等保守方法达到治疗目的。女性盆底的肌肉、结缔组织和神经共同构成一个处于动态平衡状态的盆底支持系统,盆腔内的器官如子宫、阴道、膀胱和直肠的正常解剖位置及功能需要由该支持系统共同维持,并协同发挥盆底支持、排泄和调控性功能的作用。盆底结缔组织主要由筋膜、韧带和隔膜组成,盆腔内筋膜遮盖所有盆腔器官,将盆底器官与肌肉、骨盆骨骼相连。妊娠期间,由于盆腔组织中胶原蛋白含量下降,胶原纤维与平滑肌分离,另外,随着胎儿的生长,产妇盆底各种肌群承受的重力越来越大,而收缩张力降低,产后多数产妇的盆底肌肉纤维不能恢复到正常状态,导致阴道前壁脱垂、膀胱脱垂及SUI等PFD[7]。研究表明,椎管内分娩镇痛可以有效减轻产妇的疼痛,并使初产妇分娩过程中盆底肌肉松弛,直接或间接地减轻了盆底的损伤,其保护机制可能是通过使分娩镇痛条件下产妇的盆底肌收缩力降低、盆底肌的收缩间歇期延长而使盆底肌得到休息[8]。椎管内分娩镇痛在缓解分娩疼痛的同时,对产妇的盆底肌群有着潜在保护作用。
 
2 椎管内分娩镇痛对初产妇产后盆底肌电生理的影响
以往临床评估PFD的主要诊断方法是妇科检查、盆腔器官脱垂定量(pelvic organ prolapse quantitation,POP-Q)评分,无法精确对盆底功能进行判断。由于电生理临床检测技术具有可视化、精准化、微型化和智能化等特点,临床上该技术已被广泛应用于盆底肌的电生理检测。其基本原理是通过检测盆底Ⅰ类和Ⅱ类肌纤维的功能状态对盆底肌肉的力量和疲劳程度进行动态分析,以此评估产妇盆底肌肉功能[9],这可为盆底功能受损患者的早期诊断、早期康复治疗提供客观依据。Wang等[10]回顾性研究了硬膜外分娩镇痛对产后6周的初产妇盆底电生理功能的影响,结果显示,接受硬膜外分娩镇痛的初产妇和没有接受硬膜外分娩镇痛的初产妇在盆底肌的肌力和耐力上没有差异,并发现硬膜外分娩镇痛能显著缩短第二产程,更有助于降低产后PFD的发生风险。也有研究比较了硬膜外分娩镇痛和阴部神经阻滞分娩镇痛对盆底功能的影响,结果显示2组产妇的Ⅰ型和Ⅱ型肌纤维收缩时肌电值均明显下降,变异性增大,放松时间延长,且前、后静息肌电值上升,以上研究结果显示硬膜外分娩镇痛对盆底功能的影响为利大于弊[11]。另有学者在研究腰硬联合分娩镇痛对阴道分娩后盆底肌电生理功能及产程的影响的过程中发现,腰硬联合分娩镇痛能够缩短产程,且不会对初产妇的盆底肌电生理功能造成不良影响[12]。目前大多数椎管内分娩镇痛对初产妇盆底电生理功能影响的研究结果显示,椎管内分娩镇痛可以缩短产程并对盆底功能有保护作用。盆底肌电生理诊疗技术安全、有效、可重复性强、检测费用低,患者易接受,目前取得了良好的社会效益。但目前此类研究大多局限于产后6~8周的盆底电生理检测,期望将来有更多的临床研究深入探讨椎管内分娩镇痛对盆底肌电生理功能的长期影响。
 
3 椎管内分娩镇痛对初产妇产后肛门括约肌功能的影响
OASI在所有阴道分娩中发生率为0.6%~11.0%,可能会对产妇产生如肛门失禁等的严重影响[13]。盆底由多层肌肉和筋膜构成,封闭骨盆出口,承托并保持盆腔脏器于正常位置,其中肛门括约肌是维持盆底重要功能的肌肉群。在妊娠和经阴道分娩期间,盆底软组织会被极度拉伸和扩张,若过度的机械拉伸超过了括约肌的生理耐受极限将导致OASI,阴道分娩是OASI的危险因素[13],其后果是多方面的,急性期疼痛是最突出的症状[14]。有手术指征的OASI患者在手术修复盆底损伤后,部分患者还会出现出血、局部感染等手术并发症,甚至部分患者可能会发展为肛门直肠阴道瘘[15]。OASI发生的危险因素包括初产妇、巨大儿、第二产程延长等[16,17],选择性会阴切开术可以降低经阴道分娩的初产妇发生OASI的风险[18]。有作者对14 124名初产妇进行回顾性研究发现,硬膜外分娩镇痛可以减少发生OASI的风险,对盆底功能有显著的保护作用[19],原因可能是产妇在没有硬膜外分娩镇痛的情况下,常会遭受不同程度的疼痛,使产妇分娩时无法控制胎儿头部和肩部的下降,从而导致会阴和括约肌损伤[20]。另外,硬膜外分娩镇痛对初产妇肛门括约肌和肛提肌的保护性作用机制可能是通过缓解初产妇的焦虑情绪、缩短第二产程和减缓产道的机械扩张速度而实现的[10]。
 
4 椎管内分娩镇痛对初产妇产后排尿功能的影响
女性SUI是指大笑、咳嗽、弯腰等动作增加腹腔压力后,出现尿液不受控制地从膀胱内经尿道外口漏出,我国女性约1/5患有SUI,由于对该病认识不足,患者就诊率不到1/10,而实际患病率可能更高,该病虽不会威胁患者生命,但却明显降低患者的生活质量,也严重影响产妇的身心健康[21]。妊娠期间,由于激素水平的变化和妊娠子宫的影响,产妇泌尿生殖系统会出现解剖学及生理学上的变化,许多女性在妊娠期间会经历尿失禁,部分产妇会在产后恢复,但大部分会发展为持续性尿失禁[22]。此外,盆底神经损伤特别是阴部神经损伤也是导致SUI的重要因素,阴部神经分支分布于尿道、会阴及肛门区域,是控制排尿的主要神经[23],肛提肌损伤后其收缩力降低,致使尿道倾斜度及膀胱尿道后角增大,盆底肌及神经受到影响后尿液控制能力减弱,当腹压突然增高,如咳嗽、打喷嚏、大笑及进行体力活动时,尿液可不自主地从尿道排出,即SUI。
 
目前,PFD相关的SUI发病率逐年上升,严重影响产妇身心健康[24]。研究发现,初产妇产后12个月尿失禁发生率为55%[25],SUI会对初产妇的生活质量产生负面影响,阴道分娩是产后SUI最密切的相关因素,椎管内分娩镇痛可减轻初产妇盆底组织功能损伤[11],降低产后SUI的发生率,其机制与分娩镇痛通过减少会阴侧切率而提高产后盆底肌肌力、维持正常盆底动态压有关[11]。另外,推荐产后尽早行盆底功能筛查,并进行有效的盆底康复治疗,加强盆底肌锻炼,提高盆底肌的收缩能力,对改善产后PFD及尿失禁有明确治疗效果,有利于SUI的恢复,提高产妇产后生活质量[26]。
 
5 椎管内分娩镇痛对初产妇产后性功能的影响
在中国性功能是一个非常敏感的话题,极具隐私性,初产妇FSD是许多女性不愿提及的话题,且社会关注度低。由于FSD导致夫妻生活质量下降,对女性的身体、心理、社会和情感健康产生负面影响。初产妇由于性健康保健相关知识缺乏及初为人母,以及受妊娠、分娩等产科因素的影响,其盆底肌组织结构和功能发生变化,从而导致盆底阴道壁肌肉松弛,上述因素都潜在影响着初产妇的性功能。初产妇是产后性功能障碍的高发人群[27],初产妇FSD的主要临床表现是性兴奋障碍、性欲低下、性高潮障碍及性交困难等。对于夫妻来说,产后性功能是一个重要的问题,因为第一次产后性行为是夫妻建立真诚关系的重要一步。最常见的初产妇产后FSD原因是会阴裂伤引起的会阴疼痛和性交困难,分娩导致骨盆底肌肉的解剖和功能改变,这可能是一些女性产后出现FSD的原因。Du等[28]的研究显示,接受硬膜外分娩镇痛的初产妇较未接受硬膜外分娩镇痛的初产妇在性兴奋障碍、性欲低下和性高潮障碍方面的发生率无显著差异。由于造成初产妇产后FSD的因素较多,如年龄、受教育程度等[27],为进一步明确硬膜外分娩镇痛对产妇性功能的影响,需要进行更大样本的研究,并需要在产后较长时间的随访中调查硬膜外分娩镇痛与FSD之间的关系。妇产科工作者应关注初产妇产后FSD患者,鼓励患者早期就诊及治疗,改善生活质量。
 
6 结语与展望
与其他给药方式相比,相同剂量的药物通过椎管内给药的分娩止痛效果更好,由于药物不会穿过胎盘,几乎不会导致胎儿缺氧,不会造成胎儿宫内窘迫、胎儿血容量减少等不良反应,术中对血压和心率的影响较小[29]。无痛可有效分散母亲的注意力,减少对疼痛的过度关注,不但能极大地减轻患者的痛苦、缓解患者的紧张、避免因过度疼痛而产生的一系列问题,有利于产妇节省体力用于分娩,还能促进分娩进度、缩短产程、减少盆底疾病的发生。椎管内分娩镇痛不仅能持续缓解疼痛,还不影响产妇在分娩过程中的运动能力,一方面减少了产妇的恐惧和疼痛,改善了孕妇的内环境;另一方面也减少了产后抑郁的发生率,使母婴都能获益[30]。很多证据都显示椎管内分娩镇痛对初产妇盆底功能的影响利大于弊,但是由于大部分研究结论是基于短期内的研究结果,椎管内分娩镇痛对初产妇长期的盆底功能的影响尚不清楚。建立一套适合基层、经济有效的盆底康复方案,促进产妇盆底相关疾病防治工作的开展,对预防和治疗产后女性PFD意义重大,将来在继续推广分娩镇痛的同时,期望有更多的临床工作者共同努力,共同关注椎管内分娩镇痛对初产妇盆底功能长期的影响。
 
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