《中医儿科杂志》投稿论文范文
作者：无忧期刊网 来源：期刊论文 日期：2023-05-30 09:33人气：
脏腑图点穴结合四时捏脊疗法在儿科的临证体会
摘 要：以中医传统理论为切入点，详细阐述了脏腑图点穴法的理论基础、四时捏脊疗法的创立溯源，对操作流程进行了详细介绍，并对其中各步骤的穴位、手法及临床操作中的注意事项进行了解释。通过列举小儿厌食症、腹痛、遗尿症3个儿科常见典型病例的治疗方案，探讨脏腑图点穴结合四时捏脊疗法在儿科的临床应用体会。
关键词:小儿推拿;脏腑图点穴法;四时捏脊法;临床应用;
Clinical application experience of visceral chart pointing combined with four-season
chiropractic in pediatrics
LI Chenshuai LYU Meihua WANG Yalei DU Chunyan
Department of Pediatrics, Beichen District TCM Hospital of Tianjin Department of Pediatrics, The
First Teaching Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine
Abstract：Taking the traditional theory of Chinese medicine as the entry point, the theoretical basis of the visceral chart point method, the creation of four-season chiropractic tracing, the detailed introduction of the operation process, and the explanation of the acupuncture points, techniques and precautions in clinical operation of each step in it were elaborated.By listing the treatment plans of three common typical pediatric cases of anorexia nervosa, abdominal pain, and enuresis, the clinical application experience of visceral chart pointing combined with four-season chiropractic in pediatrics is discussed.
Keyword：pediatric tuina; visceral chart point method; four-season chiropractic method; clinical application;
小儿推拿作为中医外治法之一，在儿科临床应用广泛，但小儿推拿流派众多，各流派着重点亦有所差别。脏腑图点穴流传多年，现今手法多源于王雅儒老先生口述的《脏腑图点穴法》一书。脏腑图点穴法是以中医传统理论为基础，采用推按点穴等治疗手段，调理人体失衡的气血阴阳，通五脏、达六腑、贯经络，尤以调理人体气分为主，从而恢复脏腑机能。捏脊具有疏通经络、调节阴阳、调整脏腑功能的作用，四时捏脊疗法是在传统捏脊的基础上，根据小儿生理、病理特点及四时发病特点而创立。它是运用捏拿、推捻等手法刺激人体脊背肌肤，并根据季节的不同加用不同的腧穴，以达到防病治病的目的。捏脊结合四时特点对症治疗，体现了《黄帝内经》“因时制宜”的思想，也更易于气血的协调。脏腑图点穴结合四时捏脊疗法在我院儿科推拿门诊应用数年[1],得到患儿和家长的一致好评，现将临床应用体会总结如下。
1 治疗方法
1.1 脏腑图点穴法
患儿取仰卧位，操作者坐于患儿右侧，将少量滑石粉在腹部涂匀。第一式，按住巨阙穴，旋转推按阑门穴。第二式，按住巨阙穴，旋转推按建里穴。第三式，按住右石关、左梁门穴，旋转推按气海穴。第四式，两手放带脉。医者的左手拇指、右手中指同时按住阑门、水分，左手示指、中指和右手拇指扣住腹部两侧的带脉，向里轻轻托，同时伴有小幅度抖动，慢慢向腹部中央拨动，但扣住的带脉不可移动，当指尖于阑门穴出现跳动的感觉时，说明带脉已通，此时将双手缓慢放开。第五式，按住巨阙穴，同时旋转推按阑门、左章门穴，后由章门穴向下偏右斜推到少腹1～3次。第六式，按住巨阙穴，旋转推按右石关、左梁门穴，后拧拨1～3次。第七式，按住天突、璇玑、华盖穴，旋转推按巨阙穴。第八式，按住巨阙穴，同时旋转推按上脘、中脘、建里穴。第九式，同第一式。第十式，同第三式。第十一式，并压三把。在第十式完成后， 右手无名指和小指做蜷起的动作时，中指仍然按住气海， 此时操作者靠近患儿的少腹，从右少腹的右侧缓缓推压到正面， 中指和示指蜷起来后， 翻压到患儿的少腹， 从左少腹的左侧慢慢推压到患儿的正面， 此时应用手背缓缓向下压推，到关元穴为准，做 1 次即可。第十二式，引气归源。医者右手捏住气海，左手捏住建里，将以上2个穴位一起提起来，再轻轻地放开。第十三式，彧中与阴陵泉齐放。医者将左手拇指和中指对两彧中穴进行扣按， 然后用右手中指和示指由巨阙向下一直直推到阑门， 连续进行3次操作，再用右手拇指依次弹拨左右两侧的阴陵泉。第十四式，患儿取坐位，操作者位于患儿身后，扣住两肩井穴，推风府、哑门穴5～10次。第十五式，扣住两侧肩井穴，点按百劳穴。第十六式，按住肩井穴，点压膏肓穴。以上每穴一般操作1～3 min, 或以气通为度(气通指指下出现绵绵悠悠、不疾不徐、柔和通顺的感觉)[2]。
1.2 四时捏脊疗法
患儿取俯卧位，暴露背部，操作者位于患儿左侧，首先将滑石粉均匀涂于患儿背部脊中部位，沿背部由上而下轻轻推摩。然后双手拇指抵住腰骶部长强穴附近脊柱两侧皮肤，食、示二指指腹与拇指相对合力将皮肤捏起，作翻转和捻捏递送动作，方向自尾骶部由下向上推捏至大椎，为1遍，如此3遍，在捏第4遍起每捏三下提一下，即“捏三提一”,以加强刺激，如此3遍，共6遍。四时取穴：春季捏脊时加揉按肝俞、肺俞；夏季加揉按心俞、小肠俞、脾俞、胃俞；秋季加揉按肺俞、大肠俞；冬季加揉按肾俞、膀胱俞[1]。每个穴位操作1～2 min。最后轻拍背部，结束手法。以上手法，每日1次，以上午为佳，连续7 d为1个疗程。休息2～3 d后，进行下一个疗程。根据患儿病情，一般治疗2～3个疗程。
2 手法详解
脏腑图点穴法中穴名与经穴一致，但定位则与传统针灸腧穴不尽相同。施治时首先放通阑门穴。阑门穴位于前正中线，脐上1.5寸，为大肠与小肠的交汇处，水谷运化的暂停之所，也是调顺全身气机的枢纽[3]。若此处没有放通，则中焦气机凝结，各脏腑气机也会在此瘀滞。放通此穴，才能使脾气上升，胃气下降，上下之气通畅。临床上，点按本穴时间应稍长一些，特别是初次就诊的患儿，应着重点按此穴，待指下出现柔顺的感觉时再进行后续的治疗。若点按效果不太满意，可用大拇指采用拨法，效果更佳。
建里、气海穴有调和脾胃之气的作用，但气海穴久治易气脱，故点按时感觉气机已开即止，不可推按过久，一般不超过1 min。带脉，在腹部两侧系带之处，为活动周身气血的主穴。用手拨带脉时，似有筋之状，与阑门穴配伍，能使气血和畅，达于四肢。治疗时用左手拇指、右手示指和中指稍向斜前方同时扣住带脉，向里拨弄，左手示指、中指和右手拇指按住阑门，感受到阑门跳动时即为气通。此法中章门穴在脐上2寸，旁开6寸，接近小肠与胃的交界处，非针灸腧穴中的肝之募穴。小肠为受盛之官，若小肠之气不放通，则胃中浊气不能下降。因小肠折叠迂回于左边，左章门在小肠部位，若小肠气分发生错乱，会影响脾胃功能，致胃之浊气不能下降，点按此穴，有通顺小肠气分之功[4]。左梁门、右石关在胃囊部位，两穴并用才能调理胃气。若不通，可分别转拨两穴。巨阙穴属任脉，胸腹上部的湿热水气在此聚集，食物由此入胃，故此穴为开胃纳气的主穴。特别对于厌食症的患儿，推按此穴可通顺脾胃之气，使食欲增加。此穴易通，故推按巨阙穴时，左手同时扣住华盖、璇玑、天突穴，以防胃气通后气逆上于胸膈。上脘、中脘穴同属任脉，与建里同治，以理气和胃。
各穴放通后，再次放通阑门，以防止中焦之气复结，接着放通气海，使胃中的浊气易于下降。并压三把时，可使患儿配合深吸气，使清气聚于腹中，再用引气归元法将清气沉于丹田。阴陵泉的部位在膝上内侧2寸，与经穴同名而位置不同，与彧中并用，可使上下气分疏通。施治时，用拇指将此穴内侧的筋拨开即可。
需要注意的是，推按阑门、建里、章门、上中脘、左梁门、右石关穴位时，浊气易上逆反冲，故左手按住位于胃与小肠之间的巨阙穴以迎之，使浊气不能上逆。治疗气海、天枢、关元穴时，为防止浊气反攻胃部，用左手迎住左梁门、右石关。施治时，左手重，右手轻。小儿与成人不同，若治疗时间过长，小儿易哭闹，配合度降低，故临床施治时可酌减肩颈部的穴位。但脾胃为气血生化之源，中焦是沟通上下焦、通达全身之气的关键，而阑门、建里、气海、巨阙、章门、带脉、左梁门、右石关又为开中气的关键，临床中这几个穴必须施治，且施治的顺序不能错乱。
捏脊最早记载于1700年前晋·葛洪的《肘后备急方》,是儿科常用的中医外治法。督脉为诸阳之海，捏脊通过捏合脊背上督脉以达到振奋全身阳气，推动气血运行。四时理论是《黄帝内经》中重要学术思想之一，认为治疗疾病当顺应四时而适寒暑、调理机体阴阳之气，即“合人形以法四时五行而治”[5]。小儿厌食症、腹泻等脾系疾病常年发病，但夏季居多，与夏季暑湿当值，湿困脾土，脾气清阳不升有关，故在夏季捏脊时重揉脾俞、胃俞以健脾和胃。春应于肝，故春季病发加泻肝俞。秋伤于肺，秋季发病时患儿除厌食外，常诉干咳、咽痒等症状，故泻肺俞；肺与大肠相表里，若便干加泻大肠俞。冬应于肾，肾为先天之本，故冬季发病时加补肾俞、膀胱俞，以补益先天之本。施治时，轻揉为补、重按为泻，若患儿热象较重，可用双手拇指和示指挤捏穴位，使局部出痧为度(捏痧)[6]。捏脊时要根据小儿年龄适度用力，不能拧转，向上推进时要成一条直线，不能歪斜。若患儿年龄较大或肥胖，背部肌肉肥厚不易提起时，可以揉按背部腧穴和捏痧为主，不必拘泥。
3 验案举例
案例1 张某，男，5岁，2019年7月15日初诊。主诉：厌食2个月。患儿家长诉患儿平时喜食油炸食品及甜食，自2个月前“肺炎”痊愈后纳食减少，间断口服益生菌和锌剂治疗，效果不明显，且患儿口服中药汤剂困难，遂就诊于我科。刻诊：不思饮食，食后常干呕，腹胀，睡眠可，小便可，大便偏干，2日一行，舌尖红、苔白厚，脉滑。中医诊断：小儿厌食症(脾失健运证)。治疗以健脾和胃、通达气机为原则，予脏腑图点穴结合四时捏脊治疗。捏脊时，点揉脾俞、胃俞，重按心俞、小肠俞。治疗过程中，患儿时有矢气。每日1次，每次约30 min, 连续治疗1周，并嘱清淡饮食。
2019年7月24日二诊：患儿家长诉食后未再干呕，腹胀好转，大便仍较干燥，舌尖红、苔薄白，脉滑。继续予一诊方治疗1周。后电话随访，家长诉患儿纳食较前明显增加，无腹胀，大便正常。嘱患儿平素均衡饮食，随访半年未再复发。
按语 随着生活水平的提高，由于喂养不当而致脾胃运化功能失健引起的小儿厌食症最为多见。脾胃为气机升降的枢纽，脾胃运化失常则气机逆乱，食积不化，脘腹胀满。小儿脾常不足，该患儿平素过食油炸食品及甜食，影响了小儿脾胃的正常运化能力，即《素问·痹论篇》中的“饮食自倍，肠胃乃伤”。且盛夏暑湿，脾为湿所困，则症状更为显著。故治疗应以调理脾胃气机为重，脾气得升，脾运复健，则胃纳自开。脏腑图点穴法尤擅调理脏腑气分，从而恢复脏腑机能。《素问·四气调神大论篇》云：“夏三月，此为蕃秀……使华英成秀，使气得泄。”患儿夏季发病，暑湿困脾，故在捏脊时点揉脾俞、胃俞，使脾胃气和。夏应于心，心与小肠相表里，夏季心火旺盛，结合患儿舌脉，故泻心俞、小肠俞以清泻心火。
案例2 于某，男，12岁，2020年3月16日初诊。主诉：间断腹痛1个月。患儿自诉1个月来时有腹痛，曾于外院查腹部B超及腹部CT,均未见异常，考虑“神经性腹痛”,未予特殊治疗，腹痛逐渐加重，故就诊于我科。刻诊：腹痛，脐周痛为著，腹痛时常伴呃逆，多因情绪紧张时发作，平素易怒，纳欠佳，夜寐欠安，梦多，大便偏干，每日一行，舌红、苔白厚，脉弦。中医诊断：小儿腹痛(肝气犯胃证)。予脏腑图点穴结合四时捏脊疗法，重按肝俞，并在肝俞捏痧数次，以局部皮肤出痧为度。每日1次，每次约30 min, 并嘱调情志，清淡饮食。治疗1周后患儿未再腹痛。
按语 腹痛多属脾系疾病，但本例患儿适逢青春期，升学压力较大，肝主情志，肝气不和，则横逆犯胃，胃失和降则呃逆；气机不畅，“不通则痛”,故而腹痛。辨证属肝气犯胃证。春应于肝，春季肝系疾病多发，小儿推拿中有“轻补重泻”之说，故在捏脊后重按肝俞，并局部捏痧，以清肝泻火，使肝气条达，气机通畅，胃气自和，则病自愈。
案例3 许某，女，7岁，2020年1月28日初诊。主诉：夜间尿床1年，加重1个月余。患儿于1年前开始夜间尿床，每周2～3次，劳累后加重，曾口服中药(具体药名不详),但病情反复，曾多次查尿常规阴性，骶尾部CT检查未见明显异常，遂就诊于我科。刻诊：家长诉患儿“入冬”后尿床加重，每晚1～2次，不易唤醒，白日尿量及频次正常，平素易感，纳欠佳，手足心凉，大便不成形，每日一行，舌淡、苔薄白，脉弦细。中医诊断：小儿遗尿症(脾肾不足证),予脏腑图点穴结合捏脊治疗。具体手法：常规捏脊后点揉肾俞、膀胱俞、脾俞，使患儿感到酸胀为度，并推擦八髎数次，使局部皮肤温热。每日1次，每次约30 min, 并嘱注意保暖，睡前少饮水，夜间及时唤醒排尿。
2020年2月5日二诊：患儿遗尿次数较前减少，每周2次，可唤醒，大便无改善。按照一诊方继续治疗，方法同上。
2020年2月20日三诊：患儿遗尿次数减至每周1～2次，可唤醒，且手足心凉好转，大便成形，1～2日一行。嘱继续推拿治疗，每周2次。患儿治疗1个月后未再遗尿。嘱每周推拿1次。半年后随访，遗尿未再复发，未再诉手足心凉。
按语 遗尿症为儿科常见肾系疾病，《幼幼集成》指出：“此皆肾与膀胱虚寒也。”说明小儿遗尿症的主要病位在膀胱，且与肾关系密切，主要责之于肾虚不固，下元虚寒，膀胱失约。肾为先天之本，肾气不足则肾虚不固，肾与膀胱相表里，膀胱无以温养，导致下元虚寒，约束无权而遗尿[7]。冬三月，此为闭藏，冬应于肾，患儿入冬后遗尿加重，与冬季感受寒邪、肾气失藏有关。脾为后天之本，寒邪入里，伤及脾阳，则出现纳差、手足心凉、大便不成形等症。故治疗时采用点揉、推擦等手法以温补先后天之本。八髎为膀胱经腧穴，属膀胱络肾，推擦八髎有补肾固本的作用。由于患儿病程较长，结合四时理论在冬季治疗肾系疾病，着重于补肾气，肾气足，脾气健，则膀胱固，气化复常。《素问·金匮真言论篇》指出：“五脏应四时，各有收受。”病愈后仍坚持定期推拿，亦体现了《黄帝内经》“治未病”的思想。
参考文献
[1] 马融，杜春雁，杨常泉，等.四时辨体捏脊疗法预防小儿反复呼吸道感染的临床应用[J].中华中医药杂志，2012,27(5):1315-1317.
[2] 王雅儒.脏腑图点穴法[M].石家庄：河北人民出版社，1962:29-54.
[3] 杜君威，侯秀刚，孙潇君，等.浅谈脏腑图点穴之要穴——阑门穴[J].中国中西医结合儿科学，2018,10(2):122-124.
[4] 王风伟，杜君威.脏腑图点穴法治疗儿童顽固性呃逆体会[J].中国中西医结合儿科学，2015,7(4):403-404.
[5] 张云昌，孟蓬生.白话黄帝内经[M].石家庄：河北人民出版社，1995:126.
[6] 钱桑，陈佳丽，蔡艳华，等.五部推拿法联合捏痧治疗小儿食积咳嗽25例[J].浙江中医杂志，2018,53(10):739.
[7] 骆雯雯，刘娜，袁叶，等.贾六金教授治疗小儿遗尿症肾虚不固证临证经验[J].中医儿科杂志，2022,18(1):4-6.
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