基于调脾胃辨治抑郁障碍
作者：文阅期刊网 来源：文阅编辑中心 日期：2022-07-15 08:53人气：
摘 要：
通过文献分析及结合临证实践，提出调脾胃辨治抑郁障碍（郁证）的思路。认为抑郁障碍可主要归属中医学的郁证，其主要病机为脾胃受损，气血生化乏源，气机失调。临证时从脾胃分早期、中期和后期辨治抑郁发作；治疗抑郁障碍可基于调补脾胃，分别采用调脾宽中以安神、健脾泻火以宁神、健脾补气以养神、健脾益气养阴以安神等治法；可选用加减平胃散、补脾胃泻阴火升阳汤、补中益气汤、归脾汤、甘麦大枣汤、黄芪人参汤等方剂治疗。
关键词:抑郁障碍;郁证;调补脾胃;平胃散;补脾胃泻阴火升阳汤;补中益气汤;归脾汤;黄芮人参汤;
Differentiation and Treatment of Depressive Disorders Based on the Regulation of
Spleen and Stomach
ZENG Hui-Mei FANG Ze-Nan ZHAN Zhi ZHANG Yan-Wan LI Yan
Guangdong Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine
摘 要：
通过文献分析及结合临证实践，提出调脾胃辨治抑郁障碍（郁证）的思路。认为抑郁障碍可主要归属中医学的郁证，其主要病机为脾胃受损，气血生化乏源，气机失调。临证时从脾胃分早期、中期和后期辨治抑郁发作；治疗抑郁障碍可基于调补脾胃，分别采用调脾宽中以安神、健脾泻火以宁神、健脾补气以养神、健脾益气养阴以安神等治法；可选用加减平胃散、补脾胃泻阴火升阳汤、补中益气汤、归脾汤、甘麦大枣汤、黄芪人参汤等方剂治疗。
关键词:抑郁障碍;郁证;调补脾胃;平胃散;补脾胃泻阴火升阳汤;补中益气汤;归脾汤;黄芮人参汤;
Differentiation and Treatment of Depressive Disorders Based on the Regulation of
Spleen and Stomach
ZENG Hui-Mei FANG Ze-Nan ZHAN Zhi ZHANG Yan-Wan LI Yan
Guangdong Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine
Abstract：
The idea of differentiating and treating depressive disorder(depression syndrome) based on the regulation of the spleen and stomach was proposed through literature analysis and by combining the clinical practice. It is believed that depressive disorders can be mainly classified into the depression syndrome in the field of traditional Chinese medicine,and the main etiology of depression syndrome is due to the impairment of spleen and stomach, lack of generation and transformation of qi and blood, and disorder of qi movement. The clinical differentiation and treatment of depressive disorder should follow the early,middle and late stages of depression in respect of the spleen and stomach. Treatment of depressive disorders can be achieved by regulating and tonifying spleen and stomach, and therapies of regulating spleen and relieving qi stagnation to calm mind, invigorating spleen and purging fire to tranquilize mind, invigorating spleen and replenishing qi to nourish mind, and invigorating spleen,tonifying qi and nourishing yin to calm mind can be adopted separately. Formulas of modified Pingwei Powder,Bupiwei Xieyinhuo Shengyang Decoction(function of tonifying spleen and stomach to purge yin fire and elevate yang),Buzhong Yiqi Decoction(function of strengthening middle energizer to nourish qi),Guipi Decoction, Ganmai Dazao Decoction, and Huangqi Renshen Decoction can be adopted for treating depressive disorders.
Keyword：
depressive disorders; depression syndrome; regulating and tonifying spleen and stomach; Pingwei Powder; Bupiwei Xieyinhuo Shengyang Decoction; Buzhong Yiqi Decoction; Guipi Decoction; Huangqi Renshen Decoction;
抑郁障碍是以情绪低落、快感缺失、思维缓慢为主要表现的综合征，常伴多思虑、精力下降或疲乏感、精神运动性迟滞或激越、食欲下降、睡眠障碍等症状，是一种精神状态低落和生理活动降低的疾病。
中医学认为抑郁障碍属于情志病范畴，与抑郁障碍有关的中医病证主要有郁证、百合病、脱营失精、脏躁、梅核气等。《黄帝内经》中已有关于郁证的病因病机的认识，认为五脏、情志、体质、运气与郁证有关，六经功能失调、气血逆乱、阴阳失调可致郁。现代研究[1]发现，抑郁情绪与胃肠道关系紧密，二者主要通过脑肠轴、脑肠肽密切相关。脑肠肽由肠道微生物产生，目前已有20余种，大多数脑肠肽在大脑与消化道均可见分布；有学者基于脑肠肽的大脑与消化道的双重性分布，认为神经系统与胃肠道之间在起源和功能上，有密切的关系，也因这种双重性分布，该肽类被称为脑肠肽。脑肠肽与人类的记忆、反应、情绪、行为以及多种神志疾病的关系密切[2,3]。这说明从脾胃角度论治抑郁症有其现代生物医学依据。中医学从脾胃角度论治抑郁障碍也有其理论依据，如《灵枢·本神》记载的“脾，愁忧而不解则伤意，意伤则悗乱，四肢不举……”，提示脾与人的精神、意识及思维活动的关系密切。脾胃互为表里，二者关系密切、相互影响。脾胃伤则致运化失健，气血化生不足，精神失养，而见郁闷寡欢、无愉快感、心境低落、兴趣下降、精力不足、懒散倦怠、早醒等一派神气不足的抑郁症的表现[4]。
1 从脾胃分期辨治抑郁发作
历代医家多认为情志病与肝的关系最为密切，且主要与肝主疏泄的功能有关。而脾主思，在调畅情志方面与肝的关系密切。肝主疏泄，能调畅全身气机，对脾胃有重要影响；脾主升清，胃主降浊，为气机运行之枢，脾胃气机升降正常有赖于肝疏泄功能正常。脾主运化，胃主受纳，为气血生化之源；肝主疏泄功能的正常有赖于肝血的濡养，而肝血的充盛又有赖于脾胃功能的正常和脾胃正常运化的补给。因此，情志病与脾胃密切相关。李东垣在《脾胃论》中提出：“治肝、心、肺、肾有余不足，或补或泻，唯益脾胃之药为切”。喜、怒、忧、恐，损耗元气，元气不足，则心火独盛，心火旺能令母（肝木）实，肝木旺则挟火势，无所畏惧而妄行也，故脾胃先受之。可见情志之郁多伤及中气，治疗应从脾胃论治为主，同时兼顾泻母实，即疏肝木和清肝木。
郁证初期肝气不调，初犯脾胃，临床表现为急躁易怒，焦虑不安，两胁胀满，食欲下降，失眠多梦，脉弦或滑，此时需调肝健脾以阻止疾病发展传变，方以加味逍遥散或越鞠丸清肝火，调补脾胃，使得脾升胃降，郁证化解。郁证初期患者多见于体质壮实的青壮年，发作时间较短，症状表现较轻，无明显的自伤自杀想法或行为，病情多呈轻中度抑郁障碍。此期患者往往经过心理疏导结合内科中药或针灸治疗效果佳，因此在精神心理科就诊几率不大。
郁证中期脾胃已伤，此时气机郁滞而致痰、湿、火、瘀，临床表现为进食后胃脘痞闷，头重身乏，失眠烦躁。此期患者病机以脾虚水湿不运、清窍失养、阴火上乘为特征，治疗可拟健脾祛湿泻火升阳之法，以补脾胃泻阴火升阳汤（出自《脾胃论》，主要由升麻、柴胡、人参、黄芪、苍术、羌活、黄芩、黄连、石膏、甘草等组成）及加减平胃散祛邪兼扶正，使邪有出路，郁证得解。抑郁障碍中期患者的抑郁症状表现往往超过2个月，抑郁情绪低落症状表现较初期更明显，抑郁情绪呈晨重夜轻，伴有兴趣以及动力下降的症状，且饮食失调、睡眠障碍等生物学症状表现更为明显。临证治疗时，通常在中医药治疗的基础上，配合服用抗抑郁药物或苯二氮卓类药物，以改善睡眠及抑郁焦虑情绪。
郁证后期脾胃大伤，脾胃阳气虚损或脾胃阴液亏虚，临床表现为神情淡漠，不思饮食，疲倦乏力，动力下降，口干舌燥，大便偏干乏力等。脾胃阳气虚损为主的病证治疗可采用补中益气汤或理中汤加减，以温补中焦，健脾益气；脾胃阴液亏虚为主的病证治疗可采用黄芪人参汤合麦味地黄丸加减，以补虚养阴，扶正兼顾祛邪。此期患者往往本虚症状明显，情绪低落，早醒，动力进一步下降，出现不愿外出社交、不愿配合就诊等表现，严重者伴有幻觉、妄想等精神病性症状，且多伴有明显的自伤自残行为甚至自杀念头或行为。若患者出现明显的自伤自残念头或行为，则需专人监管或入精神专科住院治疗。在保证患者被安全看护的基础上，中药可改善低动力行为，改善进食及二便情况，同时也能改善抗抑郁药物引起的身体发胖、糖脂代谢障碍、月经不调、性欲下降等不良反应。
综上，抑郁障碍的各期均可采用调补脾胃的中药治疗：抑郁障碍早期，重视肝脾同调，使得气血生化有源，气机运行顺畅，从而使得神有所养，神志畅达敏捷；抑郁障碍中期，可采用健脾祛湿泻火升阳之法；抑郁障碍后期，可采用温补中焦、健脾益气或补虚养阴之法。
2 基于调补脾胃治疗抑郁障碍
基于调补脾胃治疗抑郁障碍可采用调脾宽中以安神、健脾泻火以宁神、健脾补气以养神、健脾益气养阴以安神等治法。
2.1 调脾宽中以安神
元代医家朱丹溪认为郁证的产生缘于中焦之气结聚，不得发越，传化失常，强调“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”，并创立越鞠丸治疗气、血、痰、火、湿、食六郁。越鞠丸中的苍术健脾燥湿治湿郁，神曲调理中焦、醒脾健胃治食郁，香附疏肝健脾治气郁，栀子清肝火治火郁，川芎活血行气治血郁。清代医家李用梓在《证治汇补》中提倡调中，“治宜开发运动，鼓舞中州”，认为调脾可健脾。调畅中焦气机，重在理脾与健脾，继而鼓舞三焦气机，诸郁可解。现代医家李德新教授治郁病善以调理脾胃为中心多脏并调，用药多从脾胃入手，用白术、茯苓、甘草等助土以升木，培其本[5]。气郁时以柴胡疏肝散为基础；化火、化热予丹栀逍遥散；气郁痰阻者治以半夏厚朴汤；痰郁而血不行，出现瘀滞之象者，佐以血府逐瘀汤化裁。施学丽等[6]以中药复方解郁1号方（主要组成：半夏10 g，橘皮10 g，竹茹6 g，枳实10 g，合欢花10 g，石菖蒲15 g，厚朴10 g，茯苓15 g）治疗抑郁症，结果表明中药解郁1号方治疗抑郁症的近期疗效与盐酸氟西汀胶囊相当，不良反应较盐酸氟西汀胶囊轻。
脾虚肝郁而致的抑郁障碍患者，对外界环境的刺激更加敏感，常常因为工作或生活中的琐事而闷闷不乐；气机失调的抑郁障碍患者常表现为抑郁寡欢，遇事不耐烦，胃脘痞闷，进食后易嗳气反酸，维持睡眠困难，胸闷不畅，呃逆，大便不通畅，女性月经不调。抑郁障碍发作早期的患者多见脾胃虚弱与气机失调，治疗以调理脾胃，兼顾疏肝调畅气机，调脾宽中以安神，代表方剂为越鞠丸、加减平胃散。
2.2 健脾泻火以宁神
脾虚肝郁化火的抑郁障碍患者多因情志不遂，日久则气郁化火，火性上炎，炼津为痰，痰火扰于心神[7]而致郁病。此类郁火源于劳倦过度或起于饮食不节，可损伤脾胃。脾胃为中焦之枢纽，脾胃一伤，气机不畅，郁而化热。脾胃不足，清气下陷，肾受脾胃下流之湿气，气化不行，滞而化热。此热为饮食劳倦、中焦不足所致的内伤发热，亦称为阴火，属本虚标实证。脾虚郁火证型患者多属激越型抑郁障碍，其抑郁与焦虑症状表现同样突出，多发生于青壮年，与生活作息不规律、长期使用电子产品、经常熬夜等有关，多表现为情绪低落与烦躁易怒，嗜食辛辣，进食辛辣油腻后易伴发口腔溃疡，辗转难眠（以入睡困难为主），面部暗疮，咽痒咽痛，大便干结难排等郁火不得发越的脾虚有热的临床症状。因烦躁不安，患者常出现自残自伤行为，这种行为大多属于非自杀性自伤行为。治疗当“火郁发之”，清热安中，既需升散泻火，又当培中护正，健脾泻火以宁神，代表方有升阳散火汤（偏实）、补脾胃泻阴火升阳汤（虚实兼见）。
2.3 健脾补气以养神
人的神志活动有赖于气血的供养，脾胃为水谷之海、气血生化之源，因此从脾胃论治抑郁障碍是从本论治。明代黄承昊的《折肱漫录》云：“归脾汤治脾而开郁……为治郁妙剂”。气血不足之郁证临床表现为多思善虑，精神萎靡，对生活工作不感兴趣，食欲不振，面色不华，心悸胆怯，少寐健忘，头晕乏力，舌质淡，脉细弱。其治疗宜健脾养血安神。张仲景在其《金匮要略·妇人杂病并治》提出脏躁的诊治：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之”。脏躁实则为五脏气血不足而表现出的情志病症，用甘麦大枣汤治疗不仅可补虚润燥，甘味入脾，且具补益心脾、安神宁心的作用[8]。陈日宙[9]认为忧思过度，损耗心血，不补后天之本则无以得复；反之，若脾胃健壮，化源旺盛，精血充沛，即使偶伤心阴，也能随时滋复，从而心神安定，自无忧郁之理。健脾可用人参、党参、黄芪、白术、山药、茯苓、酸枣仁等，剂量宜大。童建明[10]用加味归脾汤治疗轻度抑郁症患者30例，结果显示该方对轻度抑郁症有较好疗效，且无明显副作用。失眠是脾虚气血不足之郁证的常见临床表现，研究发现补中益气汤可改善脾虚型患者的失眠，其机制可能与调节白细胞介素10(IL-10）等抗炎因子有关[11,12]。
综上，脾虚气血不足的抑郁障碍患者往往表现为情绪低落，胃肠功能储备不足，胃纳少，进食生冷寒凉后易肠胃不适，大便乏力，大便或溏或结，常夹杂不消化食物，易胆小怯懦，心悸，早醒，畏寒，女性月经量少或迁延不断，脉沉弱等。治疗可采用补中益气汤、甘麦大枣汤、归脾汤等加减治疗。
2.4 健脾益气养阴以安神
脾胃既伤，又感受暑邪，暑邪挟湿，日久耗伤气津，进一步加重脾胃虚弱，并致肺气不足。岭南地区常年高温湿热，患者极易感受暑邪，暑邪耗气伤阴导致患者在脾胃气虚的基础上进一步出现津液不足、气阴俱虚的症状。暑邪挟湿，痰湿互化，脾胃为生痰之源，肺为储痰之器，而痰湿为水液代谢失常的病理产物，是致郁的重要病理因素之一。张仲景云：“人受气于水谷以养神，水谷尽而神去”。脾胃为后天生化之源，是神气的重要来源。肺的宣发肃降功能可促进气血的通畅运行，肺的调节水液代谢功能则可宣发水气、消除痰湿，痰湿去则神气复。脾胃既伤日久，则易生痰湿，痰湿阻肺，日久则易耗损气阴，气阴两虚则神失所养致精神颓废、甚至消亡。
脾虚痰湿内郁日久而化火伤阴的抑郁障碍患者，常常表现为郁郁寡欢，饮食不易消化，进食稍多则会出现胃脘顶胀感，进食后痰涎多，胸闷不畅，头晕昏沉，晨起睡眠不足感，口黏口苦，夜间口干明显，饮水多则胃脘痞闷、恶心欲呕，大便黏腻不爽或先干后稀，眼睛干涩，手足温度随天气而变化，具有早晚凉而日中热等特点。治疗需调理脾胃气机，同时兼顾肺胃阴伤，强健脾胃运化功能以杜绝生痰之源，升清降浊而消除痰湿化火、生风之患，从而醒窍宁神，达到益气养阴、祛痰行郁的目的。临床可采用黄芪人参汤（补中益气汤去柴胡，加神曲、黄柏、苍术合生脉散而成）加法半夏、薏苡仁、生地黄等加减治疗，疗效较佳。
3 医案节选
以下3个病案的病例均为广东省中医院心理睡眠科李艳教授诊治的患者。
3.1 健脾补气以养神案
患者史某，女，25岁。初诊时间为2016年9月8日。患者因“情绪低落1年”就诊。首诊心理检查：患者因2015年学习环境变化开始出现情绪低落，行为懒散，兴趣下降，不愿与人交流，孤独自处，时有消极想法，睡眠欠佳，低热，疲乏，反应较迟钝，健忘。中医四诊：胃纳一般，涎液多，面色萎黄。舌淡暗，舌质软，苔白腻，脉沉而细弱。有多囊卵巢综合症病史，平素月经后期。西医诊断：抑郁状态；中医诊断：郁证（脾虚气弱证）。治法：健脾补气养神。方药采用补中益气汤加减：黄芪45 g，炙甘草15 g，党参15 g，当归30 g，陈皮10 g，升麻15 g，柴胡10 g，白术15 g，石菖蒲15 g，远志30 g。共14剂。每日1剂，煎煮两次，每次煎煮取汁约200 mL，分2次于早晚温服。
2016年9月26日二诊。患者自诉情绪低落较前明显改善，胃纳增加，矢气频，二便调。舌淡红，苔薄白腻，舌质软。守方续服1周以巩固疗效。
按：本医案患者因思虑不解，劳倦伤脾，脾失健运，而致食滞不消，气血生化乏源，气虚无力推动水液运化则成水湿；情志不遂，耗伤心气，营血渐耗，心失所养，神失所藏，则见忧郁伤神，心神不安。气是构成、推动和激发人体生命活动的主要物质，中气充足则五脏之气充溢，元气强盛，卫气缜密，从而使机体气血运行通畅，脏腑功能活动正常，升清降浊如常，则乏力、低热、纳差等元气亏虚症状得以改善。血是构成、维持和营养人体生命活动的基本物质，也是精神活动的物质基础。血液不足则脏腑功能活动下降，还可出现情志、心理异常。因此治疗的关键在于益气健脾升阳，即恢复脾土的运化功能为治疗郁证之要。
3.2 健脾泻火以宁神案
患者戴某，女，15岁，初三学生。初诊时间为2015年5月28日。患者因“情绪波动伴眠差1个月”就诊。首诊心理检查：患者2015年4月不明原因出现眠差，表现为入睡困难，眠浅梦多，易醒，醒后难续眠，甚则自觉彻夜难眠。情绪低落，晨起出现悲观消极的情绪，烦躁。习惯半夜12点后睡觉。白天上课注意力不集中，精神疲倦，偶有头晕昏沉感、胸闷等不适。人际交往不满意，家庭关系可。中医四诊：面部多暗疮，胃纳一般，大便偏干结，1～2日一行，小便调。舌淡红，苔黄腻，右关脉缓弱，余脉弦数。平素月经不规律。西医诊断：抑郁障碍；中医诊断：郁证（气虚火郁证）。治法：健脾泻火宁神。方药采用补脾胃泻阴火升阳汤加减：黄芪30 g，苍术30 g，升麻30 g，党参15 g，炙甘草10 g，苦参10 g，黄柏5 g，葛根5 g，泽泻15 g，神曲15 g，陈皮15 g，白术15 g，当归10 g，五味子15 g，皂角刺10 g。共14剂。每日1剂，煎煮两次，每次煎煮取汁约200 mL，分2次于早晚温服。
2015年6月10日二诊。患者自诉服药后自觉情绪及睡眠较前明显改善，停药时眠差反复，情绪稳定，大便每日一行，偏干结，舌淡红，苔白腻偏黄，左脉偏弦，右脉细。守方续服1个月余，诸症稳定。
按：本病案患者因脾气虚而见神疲乏力，头晕昏沉感，胸闷，情绪低落，注意力不集中，舌淡红；“阴火”内郁则烦躁，面部暗疮，大便偏干结，脉弦数。本病案的治疗选用李东垣《脾胃论·脾胃盛衰论》中的补脾胃泻阴火升阳汤，从现代应用来看，本方适用于虚实夹杂，寒热并存，以虚为主的脾胃病变所致的诸疾。“阴火”之源，根于脾虚气陷而肝木恣横，故以党参、黄芪、白术、炙甘草补脾气，升麻、葛根升清阳发郁火，更用苦参、黄柏清心肝之火。脾虚则运化水液功能下降，水湿停滞化热，故加泽泻、苍术运化水湿。脾虚失运则食滞，故用陈皮、神曲运脾消食以改善脾胃功能。脾虚血少而月经不调，故加当归养血活血，辅以皂角刺活血行气泻热，五味子可防耗散太过，方证相合，故收显效。
3.3 健脾益气养阴以安神案
患者吴某，男，19岁，2020年2月27日因“情绪低落5年”首次来我院就诊。首诊心理检查：2014年因与初中同学关系欠佳被欺凌，加之学习压力较大，与家人关系欠佳等原因，出现情绪低落，且逐渐加重；烦躁，容易哭泣，懒散，兴趣下降，不愿交流和活动；自责自罪，自觉拖累他人，具有“感觉我是异端，社会不允许我存在”的消极想法，曾出现自伤自杀行为（充电线勒脖子半分钟）。易紧张，思虑多；否认情绪高涨、精神亢奋等；否认幻听幻视，被害感；通常23∶00就寝，入睡尚可，总是梦到死亡等；白天精神可。高三时曾在学校看过心理医生，没有被“当成抑郁症来看”，对学校安排的课程很不满，“不想接触政治等内容”。中医四诊：否认躯体不适，纳可，二便调；舌淡胖，苔薄白，脉沉弦，两脉偏弦；手心热，少量汗出。西医诊断：抑郁发作；中医诊断：郁证（肝郁脾虚）。治法：健脾益气养阴安神。方药如下：黄芪45 g，苍术15 g，升麻15 g，党参30 g，陈皮30 g，白术30 g，麦冬30 g，当归10 g，炙甘草30 g，五味子15 g，防风10 g，六神曲30 g，羌活10 g，益智30 g，生地黄15 g。共6剂。每日1剂，煎煮两次，每次煎煮取汁约200 mL，分2次于早晚温服；每剂药可翻煎一次。
2020年3月9日二诊。患者自诉服药后情绪低落较前明显改善，极端想法明显减少，夜间睡眠前有兴奋感，白天困倦，两脉缓细。患者情绪低落改善，但出现夜间睡眠前有兴奋感，故适当减少益气升阳的黄芪用量，减为30 g，麦冬用量增加至45 g，改生地黄为熟地黄以增加养阴润燥的功效。共24剂。煎服法同前。因患者出现夜间兴奋的情绪症状，故加稳定情绪的精神类药物。西药处方：盐酸舍曲林片（左洛复）50 mg（晨起饭后口服，每日1次）；丙戊酸钠缓释片（德巴金）0.50 g（每晚睡前口服）。
2020年4月23日三诊。患者自诉服药后情绪较前明显改善，两脉缓，多梦，面色黄。中药处方于二诊方基础上加陈皮15 g及白术15 g，以加强祛湿化痰功效；加麦冬60 g养阴润肺、益胃生津；加熟地黄15 g及生地黄15 g以滋阴养血；加羌活升阳解郁10 g。共21剂。煎服法同前。因患者兴奋情绪较前缓解，故将丙戊酸钠缓释片减量至0.20 g。
2021年2月4日四诊。患者自诉服情绪较前进一步改善，服药后困倦，舌体大，苔薄腻略干，睡眠尚可，两脉缓，多梦。中药处方在三诊方基础上加山楂30 g以消食健胃、行气散瘀，加酸枣仁30 g以养肝安神；因春季阳气升发，故加升麻至15 g，白术改用30 g，以加强补气健脾功效；减滋腻碍胃之熟地黄。共12剂。煎服法同前。西药现已减量至盐酸舍曲林片25 mg（晨起饭后口服，每日1次），丙戊酸钠缓释片0.20 g（每晚睡前口服）。随访至今，患者病情稳定，可正常上学。
按：黄芪人参汤，出自李东垣的《脾胃论》，该方运用了大量甘温之品和少许风药。原方用于脾胃虚弱，久则肺气亦不足，复因暑热耗气而发生的证候。方中黄芪、人参、甘草甘温以益元气，现代药理研究[13]表明，甘温之品可通过调节胃肠功能、免疫力及抗应激作用而治疗失眠；苍术、白术、陈皮、六神曲可调畅脾运，化痰行郁；升麻辛甘升阳，升麻多糖具有抗肿瘤、抗氧化、降血糖、降血脂作用[14]；当归助黄芪以协调气血；麦冬、五味子养阴润燥助人参以滋益脾肺，现代药理研究[15]结果提示，麦冬、五味子的有效成分具有良好的抗肺纤维化的作用，三者共奏补元气助脾运、升清阳、泻暑热、调气血的功能；酒黄柏泻热除烦，因本病案患者热像不明显，故未采用。方中加入防风、羌活等风药以加强升阳解郁的功效[16]，益智仁以加强健脾祛湿，生地黄以加强滋阴养血润燥的功效。
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抑郁障碍是以情绪低落、快感缺失、思维缓慢为主要表现的综合征，常伴多思虑、精力下降或疲乏感、精神运动性迟滞或激越、食欲下降、睡眠障碍等症状，是一种精神状态低落和生理活动降低的疾病。
中医学认为抑郁障碍属于情志病范畴，与抑郁障碍有关的中医病证主要有郁证、百合病、脱营失精、脏躁、梅核气等。《黄帝内经》中已有关于郁证的病因病机的认识，认为五脏、情志、体质、运气与郁证有关，六经功能失调、气血逆乱、阴阳失调可致郁。现代研究[1]发现，抑郁情绪与胃肠道关系紧密，二者主要通过脑肠轴、脑肠肽密切相关。脑肠肽由肠道微生物产生，目前已有20余种，大多数脑肠肽在大脑与消化道均可见分布；有学者基于脑肠肽的大脑与消化道的双重性分布，认为神经系统与胃肠道之间在起源和功能上，有密切的关系，也因这种双重性分布，该肽类被称为脑肠肽。脑肠肽与人类的记忆、反应、情绪、行为以及多种神志疾病的关系密切[2,3]。这说明从脾胃角度论治抑郁症有其现代生物医学依据。中医学从脾胃角度论治抑郁障碍也有其理论依据，如《灵枢·本神》记载的“脾，愁忧而不解则伤意，意伤则悗乱，四肢不举……”，提示脾与人的精神、意识及思维活动的关系密切。脾胃互为表里，二者关系密切、相互影响。脾胃伤则致运化失健，气血化生不足，精神失养，而见郁闷寡欢、无愉快感、心境低落、兴趣下降、精力不足、懒散倦怠、早醒等一派神气不足的抑郁症的表现[4]。
1 从脾胃分期辨治抑郁发作
历代医家多认为情志病与肝的关系最为密切，且主要与肝主疏泄的功能有关。而脾主思，在调畅情志方面与肝的关系密切。肝主疏泄，能调畅全身气机，对脾胃有重要影响；脾主升清，胃主降浊，为气机运行之枢，脾胃气机升降正常有赖于肝疏泄功能正常。脾主运化，胃主受纳，为气血生化之源；肝主疏泄功能的正常有赖于肝血的濡养，而肝血的充盛又有赖于脾胃功能的正常和脾胃正常运化的补给。因此，情志病与脾胃密切相关。李东垣在《脾胃论》中提出：“治肝、心、肺、肾有余不足，或补或泻，唯益脾胃之药为切”。喜、怒、忧、恐，损耗元气，元气不足，则心火独盛，心火旺能令母（肝木）实，肝木旺则挟火势，无所畏惧而妄行也，故脾胃先受之。可见情志之郁多伤及中气，治疗应从脾胃论治为主，同时兼顾泻母实，即疏肝木和清肝木。
郁证初期肝气不调，初犯脾胃，临床表现为急躁易怒，焦虑不安，两胁胀满，食欲下降，失眠多梦，脉弦或滑，此时需调肝健脾以阻止疾病发展传变，方以加味逍遥散或越鞠丸清肝火，调补脾胃，使得脾升胃降，郁证化解。郁证初期患者多见于体质壮实的青壮年，发作时间较短，症状表现较轻，无明显的自伤自杀想法或行为，病情多呈轻中度抑郁障碍。此期患者往往经过心理疏导结合内科中药或针灸治疗效果佳，因此在精神心理科就诊几率不大。
郁证中期脾胃已伤，此时气机郁滞而致痰、湿、火、瘀，临床表现为进食后胃脘痞闷，头重身乏，失眠烦躁。此期患者病机以脾虚水湿不运、清窍失养、阴火上乘为特征，治疗可拟健脾祛湿泻火升阳之法，以补脾胃泻阴火升阳汤（出自《脾胃论》，主要由升麻、柴胡、人参、黄芪、苍术、羌活、黄芩、黄连、石膏、甘草等组成）及加减平胃散祛邪兼扶正，使邪有出路，郁证得解。抑郁障碍中期患者的抑郁症状表现往往超过2个月，抑郁情绪低落症状表现较初期更明显，抑郁情绪呈晨重夜轻，伴有兴趣以及动力下降的症状，且饮食失调、睡眠障碍等生物学症状表现更为明显。临证治疗时，通常在中医药治疗的基础上，配合服用抗抑郁药物或苯二氮卓类药物，以改善睡眠及抑郁焦虑情绪。
郁证后期脾胃大伤，脾胃阳气虚损或脾胃阴液亏虚，临床表现为神情淡漠，不思饮食，疲倦乏力，动力下降，口干舌燥，大便偏干乏力等。脾胃阳气虚损为主的病证治疗可采用补中益气汤或理中汤加减，以温补中焦，健脾益气；脾胃阴液亏虚为主的病证治疗可采用黄芪人参汤合麦味地黄丸加减，以补虚养阴，扶正兼顾祛邪。此期患者往往本虚症状明显，情绪低落，早醒，动力进一步下降，出现不愿外出社交、不愿配合就诊等表现，严重者伴有幻觉、妄想等精神病性症状，且多伴有明显的自伤自残行为甚至自杀念头或行为。若患者出现明显的自伤自残念头或行为，则需专人监管或入精神专科住院治疗。在保证患者被安全看护的基础上，中药可改善低动力行为，改善进食及二便情况，同时也能改善抗抑郁药物引起的身体发胖、糖脂代谢障碍、月经不调、性欲下降等不良反应。
综上，抑郁障碍的各期均可采用调补脾胃的中药治疗：抑郁障碍早期，重视肝脾同调，使得气血生化有源，气机运行顺畅，从而使得神有所养，神志畅达敏捷；抑郁障碍中期，可采用健脾祛湿泻火升阳之法；抑郁障碍后期，可采用温补中焦、健脾益气或补虚养阴之法。
2 基于调补脾胃治疗抑郁障碍
基于调补脾胃治疗抑郁障碍可采用调脾宽中以安神、健脾泻火以宁神、健脾补气以养神、健脾益气养阴以安神等治法。
2.1 调脾宽中以安神
元代医家朱丹溪认为郁证的产生缘于中焦之气结聚，不得发越，传化失常，强调“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”，并创立越鞠丸治疗气、血、痰、火、湿、食六郁。越鞠丸中的苍术健脾燥湿治湿郁，神曲调理中焦、醒脾健胃治食郁，香附疏肝健脾治气郁，栀子清肝火治火郁，川芎活血行气治血郁。清代医家李用梓在《证治汇补》中提倡调中，“治宜开发运动，鼓舞中州”，认为调脾可健脾。调畅中焦气机，重在理脾与健脾，继而鼓舞三焦气机，诸郁可解。现代医家李德新教授治郁病善以调理脾胃为中心多脏并调，用药多从脾胃入手，用白术、茯苓、甘草等助土以升木，培其本[5]。气郁时以柴胡疏肝散为基础；化火、化热予丹栀逍遥散；气郁痰阻者治以半夏厚朴汤；痰郁而血不行，出现瘀滞之象者，佐以血府逐瘀汤化裁。施学丽等[6]以中药复方解郁1号方（主要组成：半夏10 g，橘皮10 g，竹茹6 g，枳实10 g，合欢花10 g，石菖蒲15 g，厚朴10 g，茯苓15 g）治疗抑郁症，结果表明中药解郁1号方治疗抑郁症的近期疗效与盐酸氟西汀胶囊相当，不良反应较盐酸氟西汀胶囊轻。
脾虚肝郁而致的抑郁障碍患者，对外界环境的刺激更加敏感，常常因为工作或生活中的琐事而闷闷不乐；气机失调的抑郁障碍患者常表现为抑郁寡欢，遇事不耐烦，胃脘痞闷，进食后易嗳气反酸，维持睡眠困难，胸闷不畅，呃逆，大便不通畅，女性月经不调。抑郁障碍发作早期的患者多见脾胃虚弱与气机失调，治疗以调理脾胃，兼顾疏肝调畅气机，调脾宽中以安神，代表方剂为越鞠丸、加减平胃散。
2.2 健脾泻火以宁神
脾虚肝郁化火的抑郁障碍患者多因情志不遂，日久则气郁化火，火性上炎，炼津为痰，痰火扰于心神[7]而致郁病。此类郁火源于劳倦过度或起于饮食不节，可损伤脾胃。脾胃为中焦之枢纽，脾胃一伤，气机不畅，郁而化热。脾胃不足，清气下陷，肾受脾胃下流之湿气，气化不行，滞而化热。此热为饮食劳倦、中焦不足所致的内伤发热，亦称为阴火，属本虚标实证。脾虚郁火证型患者多属激越型抑郁障碍，其抑郁与焦虑症状表现同样突出，多发生于青壮年，与生活作息不规律、长期使用电子产品、经常熬夜等有关，多表现为情绪低落与烦躁易怒，嗜食辛辣，进食辛辣油腻后易伴发口腔溃疡，辗转难眠（以入睡困难为主），面部暗疮，咽痒咽痛，大便干结难排等郁火不得发越的脾虚有热的临床症状。因烦躁不安，患者常出现自残自伤行为，这种行为大多属于非自杀性自伤行为。治疗当“火郁发之”，清热安中，既需升散泻火，又当培中护正，健脾泻火以宁神，代表方有升阳散火汤（偏实）、补脾胃泻阴火升阳汤（虚实兼见）。
2.3 健脾补气以养神
人的神志活动有赖于气血的供养，脾胃为水谷之海、气血生化之源，因此从脾胃论治抑郁障碍是从本论治。明代黄承昊的《折肱漫录》云：“归脾汤治脾而开郁……为治郁妙剂”。气血不足之郁证临床表现为多思善虑，精神萎靡，对生活工作不感兴趣，食欲不振，面色不华，心悸胆怯，少寐健忘，头晕乏力，舌质淡，脉细弱。其治疗宜健脾养血安神。张仲景在其《金匮要略·妇人杂病并治》提出脏躁的诊治：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之”。脏躁实则为五脏气血不足而表现出的情志病症，用甘麦大枣汤治疗不仅可补虚润燥，甘味入脾，且具补益心脾、安神宁心的作用[8]。陈日宙[9]认为忧思过度，损耗心血，不补后天之本则无以得复；反之，若脾胃健壮，化源旺盛，精血充沛，即使偶伤心阴，也能随时滋复，从而心神安定，自无忧郁之理。健脾可用人参、党参、黄芪、白术、山药、茯苓、酸枣仁等，剂量宜大。童建明[10]用加味归脾汤治疗轻度抑郁症患者30例，结果显示该方对轻度抑郁症有较好疗效，且无明显副作用。失眠是脾虚气血不足之郁证的常见临床表现，研究发现补中益气汤可改善脾虚型患者的失眠，其机制可能与调节白细胞介素10(IL-10）等抗炎因子有关[11,12]。
综上，脾虚气血不足的抑郁障碍患者往往表现为情绪低落，胃肠功能储备不足，胃纳少，进食生冷寒凉后易肠胃不适，大便乏力，大便或溏或结，常夹杂不消化食物，易胆小怯懦，心悸，早醒，畏寒，女性月经量少或迁延不断，脉沉弱等。治疗可采用补中益气汤、甘麦大枣汤、归脾汤等加减治疗。
2.4 健脾益气养阴以安神
脾胃既伤，又感受暑邪，暑邪挟湿，日久耗伤气津，进一步加重脾胃虚弱，并致肺气不足。岭南地区常年高温湿热，患者极易感受暑邪，暑邪耗气伤阴导致患者在脾胃气虚的基础上进一步出现津液不足、气阴俱虚的症状。暑邪挟湿，痰湿互化，脾胃为生痰之源，肺为储痰之器，而痰湿为水液代谢失常的病理产物，是致郁的重要病理因素之一。张仲景云：“人受气于水谷以养神，水谷尽而神去”。脾胃为后天生化之源，是神气的重要来源。肺的宣发肃降功能可促进气血的通畅运行，肺的调节水液代谢功能则可宣发水气、消除痰湿，痰湿去则神气复。脾胃既伤日久，则易生痰湿，痰湿阻肺，日久则易耗损气阴，气阴两虚则神失所养致精神颓废、甚至消亡。
脾虚痰湿内郁日久而化火伤阴的抑郁障碍患者，常常表现为郁郁寡欢，饮食不易消化，进食稍多则会出现胃脘顶胀感，进食后痰涎多，胸闷不畅，头晕昏沉，晨起睡眠不足感，口黏口苦，夜间口干明显，饮水多则胃脘痞闷、恶心欲呕，大便黏腻不爽或先干后稀，眼睛干涩，手足温度随天气而变化，具有早晚凉而日中热等特点。治疗需调理脾胃气机，同时兼顾肺胃阴伤，强健脾胃运化功能以杜绝生痰之源，升清降浊而消除痰湿化火、生风之患，从而醒窍宁神，达到益气养阴、祛痰行郁的目的。临床可采用黄芪人参汤（补中益气汤去柴胡，加神曲、黄柏、苍术合生脉散而成）加法半夏、薏苡仁、生地黄等加减治疗，疗效较佳。
3 医案节选
以下3个病案的病例均为广东省中医院心理睡眠科李艳教授诊治的患者。
3.1 健脾补气以养神案
患者史某，女，25岁。初诊时间为2016年9月8日。患者因“情绪低落1年”就诊。首诊心理检查：患者因2015年学习环境变化开始出现情绪低落，行为懒散，兴趣下降，不愿与人交流，孤独自处，时有消极想法，睡眠欠佳，低热，疲乏，反应较迟钝，健忘。中医四诊：胃纳一般，涎液多，面色萎黄。舌淡暗，舌质软，苔白腻，脉沉而细弱。有多囊卵巢综合症病史，平素月经后期。西医诊断：抑郁状态；中医诊断：郁证（脾虚气弱证）。治法：健脾补气养神。方药采用补中益气汤加减：黄芪45 g，炙甘草15 g，党参15 g，当归30 g，陈皮10 g，升麻15 g，柴胡10 g，白术15 g，石菖蒲15 g，远志30 g。共14剂。每日1剂，煎煮两次，每次煎煮取汁约200 mL，分2次于早晚温服。
2016年9月26日二诊。患者自诉情绪低落较前明显改善，胃纳增加，矢气频，二便调。舌淡红，苔薄白腻，舌质软。守方续服1周以巩固疗效。
按：本医案患者因思虑不解，劳倦伤脾，脾失健运，而致食滞不消，气血生化乏源，气虚无力推动水液运化则成水湿；情志不遂，耗伤心气，营血渐耗，心失所养，神失所藏，则见忧郁伤神，心神不安。气是构成、推动和激发人体生命活动的主要物质，中气充足则五脏之气充溢，元气强盛，卫气缜密，从而使机体气血运行通畅，脏腑功能活动正常，升清降浊如常，则乏力、低热、纳差等元气亏虚症状得以改善。血是构成、维持和营养人体生命活动的基本物质，也是精神活动的物质基础。血液不足则脏腑功能活动下降，还可出现情志、心理异常。因此治疗的关键在于益气健脾升阳，即恢复脾土的运化功能为治疗郁证之要。
3.2 健脾泻火以宁神案
患者戴某，女，15岁，初三学生。初诊时间为2015年5月28日。患者因“情绪波动伴眠差1个月”就诊。首诊心理检查：患者2015年4月不明原因出现眠差，表现为入睡困难，眠浅梦多，易醒，醒后难续眠，甚则自觉彻夜难眠。情绪低落，晨起出现悲观消极的情绪，烦躁。习惯半夜12点后睡觉。白天上课注意力不集中，精神疲倦，偶有头晕昏沉感、胸闷等不适。人际交往不满意，家庭关系可。中医四诊：面部多暗疮，胃纳一般，大便偏干结，1～2日一行，小便调。舌淡红，苔黄腻，右关脉缓弱，余脉弦数。平素月经不规律。西医诊断：抑郁障碍；中医诊断：郁证（气虚火郁证）。治法：健脾泻火宁神。方药采用补脾胃泻阴火升阳汤加减：黄芪30 g，苍术30 g，升麻30 g，党参15 g，炙甘草10 g，苦参10 g，黄柏5 g，葛根5 g，泽泻15 g，神曲15 g，陈皮15 g，白术15 g，当归10 g，五味子15 g，皂角刺10 g。共14剂。每日1剂，煎煮两次，每次煎煮取汁约200 mL，分2次于早晚温服。
2015年6月10日二诊。患者自诉服药后自觉情绪及睡眠较前明显改善，停药时眠差反复，情绪稳定，大便每日一行，偏干结，舌淡红，苔白腻偏黄，左脉偏弦，右脉细。守方续服1个月余，诸症稳定。
按：本病案患者因脾气虚而见神疲乏力，头晕昏沉感，胸闷，情绪低落，注意力不集中，舌淡红；“阴火”内郁则烦躁，面部暗疮，大便偏干结，脉弦数。本病案的治疗选用李东垣《脾胃论·脾胃盛衰论》中的补脾胃泻阴火升阳汤，从现代应用来看，本方适用于虚实夹杂，寒热并存，以虚为主的脾胃病变所致的诸疾。“阴火”之源，根于脾虚气陷而肝木恣横，故以党参、黄芪、白术、炙甘草补脾气，升麻、葛根升清阳发郁火，更用苦参、黄柏清心肝之火。脾虚则运化水液功能下降，水湿停滞化热，故加泽泻、苍术运化水湿。脾虚失运则食滞，故用陈皮、神曲运脾消食以改善脾胃功能。脾虚血少而月经不调，故加当归养血活血，辅以皂角刺活血行气泻热，五味子可防耗散太过，方证相合，故收显效。
3.3 健脾益气养阴以安神案
患者吴某，男，19岁，2020年2月27日因“情绪低落5年”首次来我院就诊。首诊心理检查：2014年因与初中同学关系欠佳被欺凌，加之学习压力较大，与家人关系欠佳等原因，出现情绪低落，且逐渐加重；烦躁，容易哭泣，懒散，兴趣下降，不愿交流和活动；自责自罪，自觉拖累他人，具有“感觉我是异端，社会不允许我存在”的消极想法，曾出现自伤自杀行为（充电线勒脖子半分钟）。易紧张，思虑多；否认情绪高涨、精神亢奋等；否认幻听幻视，被害感；通常23∶00就寝，入睡尚可，总是梦到死亡等；白天精神可。高三时曾在学校看过心理医生，没有被“当成抑郁症来看”，对学校安排的课程很不满，“不想接触政治等内容”。中医四诊：否认躯体不适，纳可，二便调；舌淡胖，苔薄白，脉沉弦，两脉偏弦；手心热，少量汗出。西医诊断：抑郁发作；中医诊断：郁证（肝郁脾虚）。治法：健脾益气养阴安神。方药如下：黄芪45 g，苍术15 g，升麻15 g，党参30 g，陈皮30 g，白术30 g，麦冬30 g，当归10 g，炙甘草30 g，五味子15 g，防风10 g，六神曲30 g，羌活10 g，益智30 g，生地黄15 g。共6剂。每日1剂，煎煮两次，每次煎煮取汁约200 mL，分2次于早晚温服；每剂药可翻煎一次。
2020年3月9日二诊。患者自诉服药后情绪低落较前明显改善，极端想法明显减少，夜间睡眠前有兴奋感，白天困倦，两脉缓细。患者情绪低落改善，但出现夜间睡眠前有兴奋感，故适当减少益气升阳的黄芪用量，减为30 g，麦冬用量增加至45 g，改生地黄为熟地黄以增加养阴润燥的功效。共24剂。煎服法同前。因患者出现夜间兴奋的情绪症状，故加稳定情绪的精神类药物。西药处方：盐酸舍曲林片（左洛复）50 mg（晨起饭后口服，每日1次）；丙戊酸钠缓释片（德巴金）0.50 g（每晚睡前口服）。
2020年4月23日三诊。患者自诉服药后情绪较前明显改善，两脉缓，多梦，面色黄。中药处方于二诊方基础上加陈皮15 g及白术15 g，以加强祛湿化痰功效；加麦冬60 g养阴润肺、益胃生津；加熟地黄15 g及生地黄15 g以滋阴养血；加羌活升阳解郁10 g。共21剂。煎服法同前。因患者兴奋情绪较前缓解，故将丙戊酸钠缓释片减量至0.20 g。
2021年2月4日四诊。患者自诉服情绪较前进一步改善，服药后困倦，舌体大，苔薄腻略干，睡眠尚可，两脉缓，多梦。中药处方在三诊方基础上加山楂30 g以消食健胃、行气散瘀，加酸枣仁30 g以养肝安神；因春季阳气升发，故加升麻至15 g，白术改用30 g，以加强补气健脾功效；减滋腻碍胃之熟地黄。共12剂。煎服法同前。西药现已减量至盐酸舍曲林片25 mg（晨起饭后口服，每日1次），丙戊酸钠缓释片0.20 g（每晚睡前口服）。随访至今，患者病情稳定，可正常上学。
按：黄芪人参汤，出自李东垣的《脾胃论》，该方运用了大量甘温之品和少许风药。原方用于脾胃虚弱，久则肺气亦不足，复因暑热耗气而发生的证候。方中黄芪、人参、甘草甘温以益元气，现代药理研究[13]表明，甘温之品可通过调节胃肠功能、免疫力及抗应激作用而治疗失眠；苍术、白术、陈皮、六神曲可调畅脾运，化痰行郁；升麻辛甘升阳，升麻多糖具有抗肿瘤、抗氧化、降血糖、降血脂作用[14]；当归助黄芪以协调气血；麦冬、五味子养阴润燥助人参以滋益脾肺，现代药理研究[15]结果提示，麦冬、五味子的有效成分具有良好的抗肺纤维化的作用，三者共奏补元气助脾运、升清阳、泻暑热、调气血的功能；酒黄柏泻热除烦，因本病案患者热像不明显，故未采用。方中加入防风、羌活等风药以加强升阳解郁的功效[16]，益智仁以加强健脾祛湿，生地黄以加强滋阴养血润燥的功效。
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